Введение
Сахарный диабет (СД) как одно из наиболее тяжелых заболеваний в структуре болезней эндокринной системы представляет собой глобальную медико-социальную проблему для человечества. Темпы роста его распространенности приобретают масштабы эпидемии, а осложнения в виде болезней системы кровообращения занимают лидирующую позицию в причинах смертности населения [1, 2].
В поисках эффективного инструмента для воздействия на сложившуюся ситуацию предпочтение отдано диспансерному наблюдению (ДН). Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики [3]. Периодичность диспансерных приемов, объем лечебно-диагностических мероприятий, частота обследований осуществляются медицинскими работниками в соответствии с Порядком проведения диспансерного наблюдения с учетом Стандартов медицинской помощи и Клинических рекомендаций [4]. Некоторые отечественные авторы отмечали низкую результативность ДН [5]. Нормативно-правовые акты нового периода нацелены на изменение сложившейся ситуации. Новые правила диспансерного наблюдения пациентов соотносятся с задачами федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом», реализуемыми в рамках национального проекта «Здравоохранение». Все вышеизложенные факты актуализируют проблему качества диспансерного наблюдения пациентов, страдающих СД.
Цель исследования: оценка качества проведения диспансерного наблюдения за пациентами, страдающими СД2.
Методы
В процессе экспертной деятельности автором в качестве внештатного эксперта Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций проведен анализ данных медицинских карт (МК) пациентов с СД2, получавших медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Выборка МК была случайной, осуществлялась на разных терапевтических участках городских поликлиник Пермского края. Проэкспертировано 1043 источника информации, заложенной в первичной медицинской документации в течение года. Основную группу составили женщины (70,6%) и мужчины (29,4%) пожилого возраста (60,2%). Длительность СД2 – 8,6±0,9 года. Среди заболеваний, ассоциированных с СД, лидирующее положение заняла артериальная гипертензия (66,1%). Острое нарушение мозгового крово-обращения перенесли 7,9% больных и 9,8% – острый инфаркт миокарда.
Общепризнанным критерием ненадлежащего качества ДН является несоответствие фактических результатов (проведенных медицинских манипуляций) нормативным актам [3,6]. Критериями оценки служили количественные величины в процентах.
Для оценки состояния ДН в качестве дополнительной информации использовалось мнение пациентов по этому вопросу (данные анкетирования 80 пациентов). Были получены сведения, не отраженные в первичных учетных документах, но давшие субъективную информацию о состоянии диспансерного наблюдения на амбулаторном этапе. Проведенный по специально разработанной программе опрос медицинских работников (210 терапевтов) ориентирован на оценку уровня их компетенции по рассматриваемой проблеме. Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием программ Statistica 6 и Microsoft Excel 7.0 для WindowsXP. Размер выборки предварительно не рассчитывался. Использовался статистический анализ по методикам, рекомендуемым в медико-биологической статистике [7].
Результаты
Руководствуясь Приказом Минздрава России от 15.12.2014, нами проанализировано качество ведения медицинской документации в соответствии с требованиями, изложенными в нем [8]. Медицинская документация отражает медицинские и правовые аспекты оказания медицинской помощи, в т.ч. по диспансеризуемым больным: сбор жалоб и анамнеза, набор обследований, диагноз, согласие или отказ от медицинского вмешательства, соответствие критериям качества медицинской помощи. Дефекты ведения медицинской документации по разным позициям были выявлены в 91,8% случаев. Более чем у трети (32,9%) проэкспертированных первичных учетных документов записи врача носили формальный и непоследовательный характер, были малоинформативными для обоснования диагноза. Этапный эпикриз, неотъемлемая часть диспансерного наблюдения, оформлялся в 61,5% случаев. В амбулаторных картах не регистрировались данные о прохождении Школы для больных СД, которые являются одним из критериев оценки качества оказываемой помощи пациентам с СД2. В то же время опрос показал, что 55% больных проходили обучение в школе.
Врачи амбулаторного звена не всегда готовы к адекватному контакту с обученным пациентом и не проявляют должного интереса к результатам домашнего мониторинга гликемии, что приводит к снижению мотивации больного на самоконтроль. На данное предположение указывает тот факт, что в амбулаторных картах не отмечаются результаты дневников самоконтроля. Два раза в неделю 18,5% пациентов проводили контроль уровня гликемии с использованием индивидуальных средств самоконтроля (по данным анкетирования), 16,5% – 1 раз в неделю, 30% − 1 раз в месяц. 60% опрошенных не могли оценить степень компенсации углеводного обмена, не знали целевых значений гликированного гемоглобина (HbA1c).
Каждое посещение больным лечащего врача подразумевает осмотр нижних конечностей с описанием локального статуса. Полное обследование стоп с учетом тактильной болевой, температурной и вибрационной чувствительности проводилось в 34,2% случаев.
Важным аспектом качества наблюдения пациента в амбулаторных условиях является полнота инструментального исследования. ОАК исследовался в 71,4% случаев, биохимический анализ крови в 63,3%, ОАМ в 58,2%. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определялась у 44,2% больных и микроальбумин в моче у 31,3%. Оценка эффективности диспансерного наблюдения невозможна без анализа данных о компенсации углеводного обмена. По полученным данным, у 62,8% пациентов достигнуты целевые значения уровня HbA1c. У 51,7% гликированный гемоглобин определялся 1–2 раза в год, а у 41,8% показатель ни разу не исследовался в течение года.
Среднее число посещений диспансерными больными лечащего врача в течение года равно пяти. Офтальмолога посетили 22,1% диспансерных больных. Каждый десятый (10,7%) осмотрен кардиологом, 8,9% неврологом и 3,6% нефрологом.
Социологические опросы являются одним из методов оценки качества медицинской помощи. Пациенты, которые обращались за помощью, были полностью или частично удовлетворены работой специалистов (89%). Среди недостатков в работе специалистов пациентами отмечена прежде всего поспешность в работе (48%), в 20% случаев – нарушение правил этики и деонтологии. Следует отметить проблему с льготным обеспечением, т.к. 20,3% опрошенных приобретали лекарственные средства за собственные средства.
Важным разделом, свидетельствующим о качестве медицинской помощи, является информация от врача о состоянии здоровья пациента. Для 62,2% опрошенных информация, получаемая от врача о заболевании, лабораторных данных, возможных осложнениях, была достаточной и понятно. Представляет интерес анкетирование врачей о качества диспансерного наблюдения за больными СД. Согласно данным опроса, половина (55%) респондентов имели возможность обсудить с пациентом проблемы, связанные с заболеванием, образом жизни. Среди опрошенных 70% отметили, что их рекомендации соблюдаются. Большинство врачей считали свою работу по наблюдению за больными СД эффективной (81,1%), а основным критерием эффективной работы ‒ отсутствие диабетических осложнений (82%). В качестве целей посещения врача-терапевта 72% называли выписывание льготных рецептов, 69% считали своей задачей направить больного на исследование.
При анализе комплекса проведенных лечебных мероприятий установлено, что для 55,2% больных в качестве «базисной» терапии назначались бигуаниды, производные сульфонилмочевины. Инсулинотерапию получали 24,6% пациентов, ингибиторы ДДП-4 –3%, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) – 5,5%.
Обсуждение
Проблема качества в медицине многоаспектна, сложна и до конца не решена. На данном этапе острота проблемы обусловлена текущим состоянием, тенденцией к росту распространенности СД2 и недостаточной эффективностью традиционных технологий. В процессе поиска нового инструмента внимание аналитиков сконцентрировалось на диспансерном наблюдении: обновилась нормативно-правовая база, возросли требования со стороны внутреннего, ведомственного и вневедомственного контроля к медицинским работникам амбулаторно поликлинического звена. Логично, что качество ДН в итоге будет влиять на результаты. Однако до сих пор наблюдается дефицит клинических работ, посвященных проблеме качества ДН больных, его состоянию и эффективности. Единичные исследования отечественных авторов чаще касаются организационных аспектов [9–11]. Отдельные авторы фиксируют внимание на охвате больных диспансерных наблюдением [12]. Значительно чаще эта тема интересует кардиологов [13, 14]. Нами предпринята попытка экспертным методом выявить дефекты ДН больных СД2 на первом этапе медицинской помощи.
Заключение
Проведенное исследование выявило проблемы в системе контроля качества диспансерного наблюдения, о чем свидетельствует несоответствие алгоритма ведения больных СД2 клиническим рекомендациям и стандартам. Имели место неполное обследование и нерегулярность наблюдений, в ряде случаев формальный подход к учету и анализу результатов диспансерного наблюдения. Причиной могут быть отношение пациента к своему здоровью, доступность медицинской помощи, недостаточная компетентность медицинских работников.
Вклад авторов. Демичева Т.П. – концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование.
Дополнительная информация
Публикация статьи осуществляется в рамках диссертационной работы: «Разработка и обоснование концептуального подхода по совершенствованию клинико-диагностических и организационных технологий медицинской помощи больным сахарным диабетом 2-го типа».
