Гангренозная пиодермия у пациента с акантолитической пузырчаткой


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.8.93-96

А.Ю. Родин, Е.А. Сердюкова

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра дерматовенерологии, Волгоград, Россия
Обоснование. Нозологическая сущность гангренозной пиодермии (ГП) в настоящее время не определена. Данное заболевание считают нейтрофильной васкулопатией, тяжелым аутоиммунным дерматозом, ассоциированным с системными или хроническими воспалительными заболеваниями, или тяжелой формой ангиита на фоне сенсибилизации к различным микроорганизмам. В связи с неопределенной нозологической сущностью терапия ГП представляет значительные трудности в лечении. Применение системных глюкокортикостероидов (сГКС), цитостатиков, биоинженерных препаратов, вазоактивных препаратов, лазеро- и магнитотерапии, эфферентных методов часто оказывается малоэффективным. В литературе есть достаточное количество публикаций о развитии ГП на фоне различных, в т.ч. тяжелых системных аутоиммунных, заболеваний. Однако в доступной нам литературе мы не встретили описаний случаев ее развития на фоне такого тяжелого аутоиммунного заболевания, как акантолитическая пузырчатка (АП).
Описание клинического случая. В статье приводится клинический случай возникновения ГП у пациента 42 лет, страдающего вульгарной АП. По мнению авторов, изолированное применение высоких доз сГКС, присоединение к терапии цитостатических препаратов и эфферентных методов лечения оказались неэффективными. При этом появление изъязвления в области очагов АП не свидетельствует о неэффективности терапии пузырчатки и главное – не служит показанием к повышению суточной дозы системных ГКС, а свидетельствует о развитии ГП на фоне выраженной иммуносупрессии, вызванной массивной ГКС-терапией.
Заключение. Показана эффективность комбинированного лечения, включающего сГКС, цитостатики, применение двух антибактериальных препаратов, потенцирующих действие друг друга, и местное применение химотрипсина.

Введение

Гангренозная пиодермия (ГП) (синонимы: молниеносная язвенная пиодермия, язвенно-вегетирующая гангренозная пиодермия, пустулезный язвенный токсико-аллергический дерматит) впервые описана в 1930 г. L. Brunsting, W. Goeckman, О’Leary у пяти пациентов; по другим данным, впервые описана L. Brocq в 1916 г. [1]. Нозологическая сущность заболевания до сих пор вызывает дискуссии. Главную роль в развитии ГП играют особые свойства стафило- и стрептококков [2, 3].

ГП представляет собой тяжелую форму ангиита на фоне сенсибилизации к различным микроорганизмам [4], развивается на фоне выраженных аутоиммунных нарушений (отложение иммуноглобулина М и С3 в эндотелии сосудов, дефекты хемотаксиса, фагоцитоза нейтрофилов и др.), в 5–70% случаев ассоциируется с системными или хроническими воспалительными заболеваниями (язвенный неспецифический колит, болезнь Крона, парапротеинемии, лейкозы) [5].

По мнению В.Д. Елькина и соавт., заболевание не относится к инфекционным или васкулитам, а представляет собой нейтрофильную васкулопатию [2]. J.M. Jackson et al. предполагают неясную этиологию ГП, для которой характерна нейтрофильная инфильтрация дермы с деструкцией ткани [1]. В последние годы ГП выделяют в особую группу воспалительных заболеваний с вовлечением в патологический процесс эозинофилов и нейтрофилов наряду с болезнью Бехчета, синдромом Свита [6, 7].

К основным диагностическим критериям ГП относят возникновение болезненных язвенных дефектов вслед за незначительными травмами (положительный феномен патергии), к дополнительным – частую ассоциацию с такими заболеваниями, как язвенный колит, ревматоидный артрит, болезни крови, болезнь Крона, отсутствие или слабая эффективность от традиционного лечения язв, активная положительная динамика от иммуносупрессивной терапии [8].

Клинические проявления ГП начинаются с образования пустул, содержимое которых может быть стерильным, фурункулоподобных высыпаний или пузыря с прозрачным или геморрагическим содержимым. Элементы распадаются с образованием эксцентрически распространяющихся, резко болезненных язв неправильной или овальной формы с подрытыми краями, неровным легкокровоточащим дном, с валиком и зоной гиперемии по периферии. Отделяемое язв – гнойно-кровянистое с неприятным запахом. Течение ГП хроническое со склонностью к рецидивам и росту зоны поражения.

Терапия ГП представляет значительные трудности. Предлагается применение системных глюкокортикостероидов (сГКС), цитостатиков, биоинженерных препаратов, антибиотиков, вазоактивных препаратов, лазеро- и магнитотерапии, эфферентных методов [9–12].

В доступной литературе мы не встретили описаний сочетания ГП с таким тяжелым аутоиммунным заболеванием, как вульгарная акантолитическая пузырчатка (АП).

Клинический случай

Пациент П. 42 лет впервые заболел в феврале 2016 г., когда появились эрозии в полости рта. До конца мая 2016 г. лечился у стоматологов с диагнозом «cтоматит, лейкоплакия». В связи с неэффективностью лечения был направлен к дерматологу. При цитологическом исследовании обнаружены акантолитические клетки. Выставлен диагноз «акантолитическая вульгарная пузырчатка». Назначено лечение: преднизолон 100 мг/сут, инфузионная терапия, цефтриаксон 1,0 г 2 раза в сутки, препараты калия, кальция. Отмечал улучшение. Однако в августе 2016 г. на фоне приема поддерживающей дозы преднизолона (20 мг/сут) стал отмечать появление язв на бывших эрозированных участках. При повторной консультации дерматолога было рекомендовано увеличение суточной дозы преднизолона до 90 мг/сут, но, несмотря на это, язвы сохранялись, суточная доза была снижена до 50 мг.

В октябре 2016 г. пациент был госпитализирован в дерматологическое отделение Областной клинической больницы № 1 Волгограда. При осмотре в паховых складках и подмышечных впадинах отмечались глубокие язвы овальной и неправильной форм размером от 2 до 5 см с серозно-гнойным отделяемым, по периферии – возвышающийся валик, при пальпации – болезненность.

94-1.jpg (149 KB)

95-1.jpg (81 KB)В полости рта и на красной кайме губ имелись эрозии с геморрагическими корками, отдельные – с белесоватым налетом (рис. 1–4). Пациенту назначено лечение: метилпреднизолон 100 мг/сут, азатиоприн по 1 таблетке 3 раза в сутки, затем метотрексат 2,5 мг 2 раза в сутки 5-дневными циклами, пенициллин 1 млн ЕД 5 раз в сутки, Аспаркам, витаминотерапия. На фоне лечения эрозии в полости рта эпителизировались, однако глубокие язвенные дефекты в складках сохранились. Пациент был консультирован хирургом, диагноз – «трофические язвы на фоне АП». Рекомендована обработка язв антисептиками. При посеве отделяемого язв выделена кишечная палочка. С учетом чувствительности назначен азитромицин в дозе 500 мг/сут, однако эффекта от лечения отмечено не было. При повторном посеве имел место рост синегнойной палочки. Консультирован профессором А.Ю. Родиным, выставлен диагноз «гангренозная пиодермия. Акантолитическая вульгарная пузырчатка». Назначен амоксиклав в дозе 1000 мг 2 раза в сутки. По рекомендации клинического фармаколога проведена пульс-терапия Солу-Медролом (метилпреднизолон) 1000 мг/сут, эффекта не было.

С учетом неэффективности лечения назначен левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, цефтазидин 2 г 2 раза в сутки, местно – туалет ран с последующей обработкой химотрипсином. На этом фоне язвы начали активно рубцеваться и через месяц больной был выписан со значительным клиническим улучшением с суточной дозой преднизолона 50 мг/сут.

Обсуждение

По нашему мнению, утверждение С.А. Масюковой и соавт. [13], будто применение сГКС в терапии ГП приводит к быстрому симптоматическому улучшению, спорно, поскольку наш пациент по поводу АП получал мощную противовоспалительную ГКС-терапию (таблетированный преднизолон от 100 мг/сут 1000 мг, Солу-Медрол в виде пульс-терапии без какого-то ни было эффекта). Также сложно согласиться с их утверждением: «…поскольку обсемененение язвы вторично, антибиотикотерапия неэффективна», поскольку именно комбинированная антибиотикотерапия в данном случае показала клиническую эффективность.

Приведенный клинический пример свидетельствует о том, что патогенез ГП сложен, многообразен, возможно, имеет индивидуальные особенности, поэтому заболевание так трудно поддается лечению, особенно на фоне других заболеваний, требующих проведения длительной иммуносупрессивной терапии.

Заключение

Развитие изъязвлений в области эрозий на месте пузырных элементов при АП не служит свидетельством неэффективности лечения пузырчатки и не требует увеличения суточной дозы ГКС, а свидетельствует о присоединении вторичной инфекции на фоне выраженного вторичного иммунодефицита из-за массивной ГКС-терапии.

При развитии ГП на фоне АП рекомендуется назначение двух антибиотиков, потенцирующих друг друга, и местное применение химотрипсина.

Параллельное ГКС-применение цитостатиков и иммунодепрессантов в комплексе с антибактериальной терапией, возможно, позволит снизить риск развития ГП на фоне АП.


Литература


1. Jackson J.M., Callen J.Р. Pyoderma Gangrenosum. eMedicine Specialties. URL: http//emedicine.medscape.com/article/1123821-overview. Updated: Mar 23, 2010.


2. Елькин В.Д., Митрюковский Л.С., Седова Т.Г.Пиодермия гангренозная (pyodermia gangrenosum). Избранная дерматология. Пермь, 2004.


3. Каламкарян А.А., Мордовцев В.Н., Трофи-мова Л.Я. Пиодермия гангренозная (pyodermia gangrenosum). Клиническая дерматология. Редкие и атипичные дерматозы. Ереван, 1989.


4. Иванов О.Л., Бабаян Р.С., Потекаев Н.С. К вопросу о терминологии и клинике васкулитов (ангиитов) кожи. Вестник дерматологии и венерологии. 1984;7:37–42.


5. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний. Под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти. Пер. с англ. М., 2008.


6. Адаскевич В.П., Мяделец О.Д. Дерматозы эозинофильные и нейтрофильные. М., 2001.


7. Frank C., Powell F.С., Bridget C.S., et al. Pyodermia gangrensum. In: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Ed. by Wolf K., Goldsmith L., Katz S, Gilchrest B., Paller A.S., Leffell D. 2007.


8. Von den Driesch P. Pyodermia gangrenosum: a report of 44 cases with follow-up. Br J Dermatol. 1997;137(6):1000–5. Doi: 10.1046/j.1365-2133.1997.20022083.x.


9. Лезвинская Е.М., Чилингиров Р.Х., Сухова Т.Е., Осипов А.В. К проблеме патогенеза и терапии гангренозной пиодермии. Российский журнал кожных и венерических болезней. 1998;2:.41–4.


10. Elgart G., Stover P., Larson K., et al. Treatment of pyodermia gangrenosum with cyclosporine: result on seven patient. Am Acad Dermatol. 1991;24(1):83–6. Doi: 10.1016/0190-9622(91)70016-U.


11. Теплюк Н.П., Белоусова Т.А., Парамонов А.А., Грабовская О.В. Гангренозная пиодермия. Опыт успешного применения лечения системными глюкокортикостероидами, азатиоприном, антибиотика и фототерапией на аппарате «PhotoDyn-750». Вестник дерматологии и венерологии. 2014;1:59–63.


12. Патрушев А.В., Самцов А.В., Барбинов В.В. и др. Гангренозная пиодермия: трудности в диагностике и терапии. Вестник дерматологии и венерологии. 2014;1:25–9.


13. Масюкова С.А., Фролова Л.И., Ильина И.В., Санакоева Э.Г. Случай развития гангренозной пиодермии у больного распространенной склеродермией, трудно поддающейся терапии. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2010;5:67–70.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: А.Ю. Родин, д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии, Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия; e-mail: dermavolgmu@yandex.ru
Адрес: 400066, Россия, Волгоград, площадь Павших Борцов, 1 


ORCID:
А.Ю. Родин, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1630-5880, eLibrary SPIN: 7963-3380
Е.А. Сердюкова, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2109-3723 


Похожие статьи


Бионика Медиа