Применение метилпреднизолона ацепоната в комплексной терапии атопического дерматита у детей


А.А. Цыкин, И.В. Хамаганова

Кафедра кожных болезней и косметологии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
В статье представлен анализ литературных данных по опыту применения метилпреднизолона ацепоната (Адвантан, BAYER) в лечении детей, страдающих атопическим дерматитом. Целью работы была оценка данных по эффективности и безопасности применения метилпреднизолона ацепоната в комплексной терапии детей, страдающих атопическим дерматитом. В разных странах проведены исследования применения различных лекарственных форм препарата. Показана эффективность и безопасность метилпреднизолона ацепоната.

Внастоящее время атопический дерматит (АтД) рассматривается как хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание кожи, возникающее преимущественно в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью. Заболевание имеет возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризуется кожным зудом и обусловлено гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [1–3].

В клинической практике термин «атопия» используется с 1920-х гг., позже стали применять термин «атопический дерматит», характеризующийся необычным ответом кожи на распространенные раздражители [4]. В 1980 г. J.M. Hanifin и G. Rajka [5] предложили общепринятые в настоящее время критерии диагностики АтД, за 37 лет использования критерии были модифицированы.

Согласно современным представлениям, наиболее эффективный подход к лечению АтД – это комплексная терапия. У детей необходимой составляющей является гипоаллергенная диета, элиминация факторов риска в быту. В клинической практике для лечения АтД могут быть использованы антигистаминные средства, по показаниям – тиосульфат натрия, сернокислая магнезия, про- и пребиотики, витамины А, Е [1, 6].

Ведущую роль в комплексном лечении АтД играет наружная терапия, цель которой состоит в подавлении воспаления кожи, гидратации кожных покровов, профилактике и устранении вторичного инфицирования, в улучшении барьерных функций кожи. Выбор наружных средств для лечения обусловлен возрастом ребенка, фазой заболевания, наличием осложнений [1, 6, 7]. Применение таких традиционных средств, как деготь, сера, нафталан, ихтиол, антисептик – стимулятор Дорогова (АСД) (3-я фракция), ментол, анестезин, ограничено их резким специфическим запахом, что может приводить к обострению как кожного процесса, так и респираторного синдрома, который может наблюдаться при АтД. В современной медицинской практике основная роль в лечении обострений АтД отводится топическим глюкокортикостероидам (ГКС) в связи с их высокой эффективностью. Препараты признаны средством первой линии терапии АтД, тогда как топические ингибиторы кальциневрина, рекомендуемые в некоторых публикациях, относят [8] ко второй линии по причине недоказанной безопасности. Кроме того, экспериментальное исследование продемонстрировало преимущества использования метилпреднизолона ацепоната по сравнению с пимекролимусом [9].Также показаны преимущества метилпреднизолона ацепоната по сравнению с такролимусом [10]. Топические ГКС – оптимальное средство для купирования экзацербации АтД с позиций доказательной медицины [11].

Первое использование топического кортикостероидного средства гидрокортизона в 1950 г. произвело революцию в дерматологии. В 1960–1970-е гг. были синтезированы более эффективные средства, потенциал которых возрастал за счет либо галогенизации, либо метилирования основной молекулы стероидного каркаса [11].

Для применения в педиатрической практике к топическим ГКС предъявляются особенно строгие критерии: такой препарат должен обладать сильным противовоспалительным действием, низкой системной биодоступностью, быстрым началом действия и минимальными местными побочными эффектами [6, 7, 11].

В дерматологической практике широко используются галогенизированные топические средства.

В Российской Федерации применяется масса галогенизированных ГКС [12]. При их назначении необходимо учитывать, что такие средства обладают генотоксичностью in vitro, показаны хромосомные аберрации периферической крови [13]. Применение галогенизированных стероидных препаратов приводит к снижению синтеза фибробластов, коллагена, гликозаминогликанов, замедлению темпа деления клеток эпидермиса и дермы, что предрасполагает к развитию атрофии кожи, а также таких побочных эффектов, как периоральный дерматит, стрии, гипертрихоз, акнеформный фолликулит, нарушения пигментации. Длительная циркуляция в крови галогенизированных препаратов предопределяет подавление выработки и нарушение циркадного ритма эндогенного кортизола [14].

В педиатрической практике предпочтительнее использовать негалогенизированные топические средства. К ним относится метилпреднизолона ацепонат, обладающий высокой противовоспалительной активностью [11], липофильностью, улучшенной по сравнению с ранее созданными препаратами фармакокинетикой [4].

Целью настоящей работы была оценка данных по эффективности и безопасности применения метилпреднизолона ацепоната (Адвантан, BAYER) в комплексной терапии детей, страдающих АтД.

Материал и методы

В работе использованы данные, представленные в MEDLINE/PubMed по запросу «methylprednisolone aceponate atopic dermatitis».Критерии включения: соответствие поисковому запросу, публикация на английском языке. Критерием исключения было несоответствие публикации препарата и/или нозологической форме. Обнаружено 26 публикаций, в обзоре рассматриваются 17 из них. Кроме того, представлено 9 публикаций, содержащих необходимые определения [1–6, 12–14].

Результаты

Метилпреднизолона ацепонат относится ко второму классу топических ГКС, т.е. в 100–150 раз эффективнее гидрокортизона. Активный метаболит Адвантана – 6α-метилпреднизолон-17- пропионат связывается с внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами. Стероид-рецепторный комплекс взаимодействует с определенными участками ДНК, таким образом вызывая серию биологических эффектов. В частности, это приводит к индукции синтеза белка липокортина-1, который подавляет активность ключевого фермента каскада арахидоновой кислоты фосфолипазы А2, вследствие этого нарушается синтез провоспалительных простагландинов и лейкотриенов. Установлены и другие механизмы противовоспалительного действия ГКС: торможение образования и всех функций макрофагов, угнетение синтеза провоспалительных цитокинов, усиление сосудосуживающего действия адреналина и др. [7, 10]. Наружное использование метилпреднизолона ацепоната приводит к подавлению воспалительных и аллергических кожных реакций, как и реакций, связанных с усиленной пролиферацией, что приводит к уменьшению объективных симптомов (таких, как эритема, отек, лихенификация) и субъективных ощущений (зуд, раздражение, боль). При применении метилпреднизолона ацепоната наружно в эффективной дозировке (0,1%) системное воздействие минимально. После многократного нанесения препарата на большие поверхности (40–60% поверхности кожи), а также применения под окклюзионную повязку не отмечается нарушений функций надпочечников, уровень кортизола в плазме и его циркадный ритм остаются в пределах нормы, снижения уровня кортизола в суточной моче не происходит [6, 11].

При попадании в системный кровоток 6α-метилпреднизолон-17-пропионат быстро и полно связывается с транспортным белком – транскортином, а затем в печени подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой и в конъюгированном виде экскретируется почками [7, 11].

Эффективность терапии в значительной степени зависит от корректного выбора лекарственной формы. При ее выборе необходимо учитывать такие морфофункциональные особенности кожи у детей, как постоянное анатомо-физиологическое развитие, быстрая смена слоев эпидермиса, рыхлость расположения ороговевающих клеток, интенсивный митоз не только в базальном, но и в шиповидном, а также в зернистом слоях, повышенная чувствительность кожи к внешним воздействиям, обильная васкуляризация кожи, один слой эндотелиальных клеток у сосудов [6].

Выбор наружных средств для лечения обусловлен возрастом ребенка, фазой заболевания, наличием осложнений [15–17]. Метилпреднизолона ацепонат разрешен к использованию в отношении детей начиная с 4-месячного возраста [12]. К несомненным достоинствам препарата относится возможность его применения на уязвимых участках кожного покрова, в частности на лице. Применение 0,1%-ного метилпреднизолона ацепоната позволяет выбирать оптимальную лекарственную форму для соответствующей возрастной группы. Для детей первого года жизни предпочтительна эмульсия, в основе которой содержится 67,5% воды, до 3 лет – эмульсия и крем, в основе которого – 60% воды. С трехлетнего возраста на очагах хронического воспаления может быть использована мазь, на очагах упорного хронического воспаления, в особенности на участках с выраженным роговым слоем, – жирная мазь [6, 7, 11].

В разных странах проведены исследования свойств метилпреднизолона ацепоната. Так, в отечественной практике накоплен опыт эффективного применения метилпреднизолона ацепоната в педиатрической практике [6]. Получены достоверные клинические доказательства высокой эффективности метилпреднизолона ацепоната при применении у детей первого года жизни [16, 17]. Препарат обладает выраженным противозудным действием при хроническом зуде – ведущем симптоме АтД [17].

Представлены многочисленные свидетельства целесообразности использования метилпреднизолона ацепоната в отношении детей дошкольного возраста [6, 18–20]. Обоснованно применение препарата в отношении подростков [7, 10, 21].

Опыт применения Адвантана показал, что устранение зуда и воспаления под действием препарата приводит к улучшению общего состояния, в частности устраняет расстройства сна в различных возрастных группах, что играет весьма существенную роль при лечении детей, страдающих АтД [16, 17, 22].

Метилпреднизолона ацепонат в виде одной из четырех лекарственных форм (эмульсии, крема, мази, жирной мази) рекомендован к применению 1 раз в сутки [23]. Однократное применение средства с высоким уровнем эффективности и безопасности существенно повышает приверженность терапии [23].

В настоящее время разработаны методы лечения АтД, предусматривающие использование метилпреднизолона ацепоната в чередовании с увлажняющими средствами [24, 25].

Показаны достоверные преимущества применения метилпреднизолона ацепоната по сравнению с мометазона фуроатом [26], полностью опровергающие более раннее сообщение об их сопоставимой противовоспалительной активности [27].

Метилпреднизолона ацепонат хорошо переносится пациентами различных возрастных групп [6, 7, 11, 15–25]. Мы нашли единственное описание развития контактной сенсибилизации к препарату у пациентки, ранее сенсибилизированной 17-гидрокортизона бутиратом [28].

Таким образом, преобладающее большинство проведенных исследований свидетельствует о высокой эффективности и безопасности наружного применения метилпреднизолона ацепоната (Адвантан, BAYER) в различных возрастных группах детей. Выбор оптимальной лекарственной формы препарата в зависимости от возраста и клинических особенностей позволит повысить терапевтический эффект.


Литература


1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению атопического дерматита, утв. Президиумом РААКИ 23 декабря 2013 г.

2. Sidbury R., Khorsand K. Evolving Concepts in Atopic Dermatitis. Curr. Allergy Asthma Rep. 2017;17(7):42.

3. Grey K.R., Hook K.P., Polcari I.C., Maguiness S.M. Perceptions and Practices Regarding Atopic Dermatitis: A Survey. Pediatr. Dermatol. 2017 May 25. Doi: 10.1111/pde.13162.

4. Andersen R.M., Thyssen J.P., Maibach H.I. Qualitative vs. quantitative atopic dermatitis criteria- in historical and present perspectives. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2016;30(4):604–18.

5. Hanifin J.M., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm. Venereol. 1980;92(l):44–7.

6. Кулагин В.И., Хамаганова И.В., Войнич З.В., Шекрота А.Г. Опыт применения мази «Адвантан» в детской дерматологической практике. Вест. дерматологии и венерологии. 2000;6:50.

7. Blume-Peytavi U., Metz M. Atopic dermatitis in children: management of pruritis. J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2012;26(6):2–8.

8. Jiráková A., Rob F., Sečníková Z., Koblová K., Džambová M., Rajská L., Göpfertová D., Pellacani G., Malý M., Lotti T., Hercogová J. Topical corticosteroids but not calcineurin inhibitors induced atrophy after four weeks. J. Biol. Regul. Homeost. Agents. 2015;29(3):701–6.

9. Yoon N.Y., Jung My., Kim D.H., Lee H.J., Choi E.H. Topical glucocorticoid or pimecrolimus treatment suppresses thymic stromal lymphopoietin-related allergic inflammatory mechanism in an oxazolone-induced atopic dermatitis murine model. Arch. Dermatol. Res. 2015;307(7):569–81.

10. Bieber T., Vick K., Fölster-Holst R., Belloni-Fortina A., Städtler G., Worm M., Arcangeli F. Efficacy and safety of methylprednisolone aceponate ointment 0,1% compared to tacrolimus 0,03% in children and adolescents with an acute flare of severe atopic dermatitis. Allergy. 2007;62(2):184–89.

11. Torello A. Methylprednisolone aceponate for atopic dermatitis. Int. J. Dermatol. 2017;56(6):691–7.

12. Регистр лекарственных средств России РЛС. https://www.rlsnet.ru

13. Snyder R.D., Holt P.A., Maguire J.M., Trent J.O. Evidence for the contribution of non-covalent steroid interactions between DNA and topoisomerase in the genotoxicity of steroids. Drug Chem. Toxicol. 2015;38(2):212–9.

14. Mehta A.B., Nadkarni N.J., Patil S.P., Godse K.V., Gautam M., Agarwal S. Topical corticosteroids in dermatology. Indi. J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2016;82(4):371–78.

15. Blume-Peytavi U., Wahn U. Optimizing the treatment of atopic dermatitis in children: a review of the benefit/risk ratio of methylprednisolone aceponate. J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2011;25:508–15.

16. Machado S. Effective use of methylprednisolone aceponate 0,1% in a 9-month old infant with atopic eczema and sleep disturbance. J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2012;26(6):14–5.

17. Torrelo A. Successful treatment of widespread eczema and sleep disruption in a 7-month old infant with methylprednisolone aceponate 0,1%. J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2012;26(6):16–7.

18. Metz M., Wahn U., Gieler U., Stock P., Schmitt J., Blume-Peytavi U. Chronic pruritus associated with dermatologic disease in infancy and childhood: update from an interdisciplinary group of dermatologists and pediatricians. Pediatr. Allergy Immunol. 2013;24(6):527–39.

19. García Ponte L., Ebert U. Frontiers of rapid itch relief: a review of methylprednisolone aceponate. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2012;26(6):9–13.

20. Torrelo A. Methylprednisolone aceponate 0,1% in the treatment of pruritic lichenified eczema in a 3-year old child with chronic atopic dermatitis. J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2012;26(6):16–7.

21. Khamaganova I. Alleviation of a severe pruritic flare-up in a 13-year old child with chronic atopic dermatitis treated with methylprednisolone aceponate 0,1%. J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2012;26(6):20–1.

22. Blume-Peytavi U., Metz M. Atopic dermatitis in children: management of pruritus. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2012;26(6):2–8.

23. Blume-Peytavi U., Wahn U. Optimizing the treatment of atopic dermatitis in children: a review of the benefit/risk ratio of methylprednisolone aceponate. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2011;25(5):508–15.

24. Peserico A., Städtler G., Sebastian M., Fernandez R.S., Vick K., Bieber T. Reduction of relapses of atopic dermatitis with methylprednisolone aceponate cream twice weekly in addition to maintenance treatment with emollient: a multicentre, randomized, double-blind, controlled study. Br. J. Dermatol. 2008;158(4):801–7.

25. Szczepanowska J., Reich A., Szepietowski J.C. Emollients improve treatment results with topical corticosteroids in childhood atopic dermatitis: a randomized comparative study. Pediatr. Allergy Immunol. 2008;19(7):614–18.

26. Mirshahpanah P., Döcke W.D., Merbold U., Asadullah K., Röse L., Schäcke H., Zollner T.M. Superior nuclear receptor selectivity and therapeutic index of methylprednisolone aceponate versus mometasone furoate. Exp. Dermatol. 2007;16(9):753–61.

27. Prakash A., Benfield P. Topical mometasone. A review of its pharmacological properties and therapeutic use in the treatment of dermatological disorders. Drugs. 1998;55(1):145–63.

28. Balato N., Patruno C., Lembo G., Cuccurullo F.M., Ayala F. Contact sensitization to 6 alpha-methylprednisolone aceponate. Am. J. Contact. Dermat. 1997;8(1):24–5.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: И.В. Хамаганова – д.м.н., проф. кафедры кожных болезней и косметологии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; e-mail: irina.khamaganova@gmail.com


Похожие статьи


Бионика Медиа