Введение

Причина недержания мочи (НМ) после радикальной простатэктомии до сих пор недостаточно понятна. К основным факторам НМ после радикальной простатэктомии относят недостаточность сфинктера, дисфункцию мочевого пузыря и стеноз пузырно-уретрального сегмента [12]. В большинстве случаев признаки НМ уменьшаются в течение года после операции. После этого срока потеря мочи сохраняется менее чем у 5 % пациентов. У мужчин в возрасте до 50 лет значимо лучше, чем у пациентов старше 70 лет, восстанавливается функция удержания [10].

К средствам первой линии лечения НМ после радикальной простатэктомии относят изменение образа жизни, упражнения для мышц тазового дна в качестве монотерапии или в комбинации с биологической обратной связью, тренировку мочевого пузыря.

Биологическая обратная связь (biofeedback) – информация о собственных физиологических процессах, мгновенно поступающих к индивиду. Данные, касающиеся сердечно-сосудистой деятельности, температуры, электрической активности коры головного мозга, повышения тонуса мышц, отслеживаются с помощью электронной аппаратуры и возвращаются к индивиду (“обратная связь”) путем вывода на какое-либо измерительное устройство. При работе с пациентом применяют эти биологические данные, чтобы научить его по желанию контролировать реакции организма в стрессовых обстоятельствах внешней среды.

Тренировка мышц тазового дна с применением биологической обратной связи включает несколько обязательных этапов лечения [15]:

1. Информирование пациента о применяемой методике лечения.

2. Идентификация пациентом специфических мышц тазового дна.

3. Укрепление мышц тазового дна.

4. Выработка перинеального рефлекса.

Существуют рекомендации по применению этих методов в ранние сроки после оперативного вмешательства [12]. Тем не менее консервативные методы лечения НМ после операций на предстательной железе нуждаются в совершенствовании с целью повышения их эффективности [4]. Также необходимо информировать пациента о проводимом консервативном лечении НМ, что повышает приверженность терапии [7].

Частота послеоперационной детрузорной гиперактивности варьируется в широких пределах (2–77 %). После перенесенной радикальной простатэктомии зона пузырно-уретрального анастомоза является дополнительным рефлексогенным источником, вызывающим спастические боли над лоном и симптомы гиперактивности. Продолжительность этого состояния составляет около года [12]. Гиперактивность, как и повреждение уретрального сфинктера, может быть результатом не столько непосредственного повреждения мышцы, сколько нарушением иннервации, возникающим после операции [5]. Этот фактор может быть причиной слабости сфинктера [8, 11].

Было изучено влияние М-холинолитиков после радикальной простатэктомии на примере сублингвальной формы оксибутинина [14]. Применение данного препарата сопровождалось уменьшением числа и выраженности императивных позывов к мочеиспусканию.

Имеется опыт успешного применения толтеродина 23 больными НМ после радикальной позадилонной простатэктомии [16]. Было показано, что спустя три месяца после регулярного приема подавляющее большинство обследованных пациентов отметили улучшение функции мочеиспускания и удержания мочи, что было подтверждено объективными данными. Так, число эпизодов недержания изменилось с 5,4 ± 1,3 накануне лечения до 2,8 ± 0,9 после лечения. В течение первых 2 недель 2 (8,7 %) пациента отказались от лечения по причине развития запоров.

Троспия хлорид – единственное соединение группы М-холинолитиков, которое имеет структуру четвертичного амина. Это определяет его высокую гидрофильность и низкую липофильность, что в свою очередь отражается на способности проникать через гематоэнцефалический барьер. В отличие от других антихолинергических препаратов троспия хлорид практически не проникает в центральную нервную систему и не вызывает побочных эффектов, связанных с блокадой мускариновых рецепторов в головном мозге. Троспия хлорид практически не метаболизируется в печени системой цитохрома Р450, поэтому у препарата нет фармакодинамического взаимодействия с другими лекарствами. Этот факт важен при лечении пожилых пациентов, нередко принимающих медикаментозную терапию по поводу сопутствующих заболеваний. Троспия хлорид практически в неизмененном виде выделяется почками, что определяет его дополнительное локальное воздействие на уротелий и структуры подслизистого слоя [17].

Таким образом, троспия хлорид обладает сбалансированным сродством к М2- и М3-холинорецепторам, миорелаксирующим действием, отсутствием метаболизма цитохромом Р450 и отсутствием центральных побочных эффектов. Препарат обладает широким терапевтическим диапазоном, эффект после применения проявляется быстро. Троспия хлорид обладает высокой эффективностью и хорошей переносимостью.

Целью исследования явилась оценка результатов комплексного лечения пациентов с НМ после радикальной простатэктомии.

Материал и методы

Семидесяти семи пациентам с НМ после радикальной простатэктомии была проведена тренировка мышц тазового дна под контролем биологической обратной связи. Средний возраст больных составил 63 (54–72) года.

Жалобы на НМ возникли после операции. Продолжительность НМ к моменту обращения составила 2 (1–25) месяца. У всех пациентов было исключено прогрессирование опухолевого процесса. Для оценки выраженности жалоб применен опросник ICIQSF, рекомендованный Европейской ассоциацией урологов. По объему он небольшой, включает простые и доступные для пациентов вопросы [13]. Сумма баллов по шкале ICIQ-SF составила в среднем 17 (9–21).

Для объективизации данных пациентам рекомендовали вести дневник мочеиспусканий и теста с прокладкой [1, 2], однако из-за выраженности симптомов в начале лечения заполнение дневника мочеиспусканий и применение теста с прокладкой для пациентов были затруднительными.

Три и более прокладки в сутки применяли 42 (54,5 %) пациента, 35 (46,7 %) человек применяли 1 или 2 прокладки в сутки. Подтекание мочи наблюдалось на пути к туалету у 24 (31,2 %) пациентов, при кашле и чихании – у 56 (72,7 %), во сне – у 11 (14,3 %), при физической нагрузке – у 66 (85,7 %), после посещения туалета – у 13 (16,9 %), без особых причин – у 35 (45,5 %).

Перед началом занятий все пациенты были ознакомлены с методом тренировки мышц тазового дна с применением биологической обратной связи. После этого больных обучали идентифицировать мышцы тазового дна. С этой целью использовали двуканальный электромиограф. Индивидуальный электромиографический датчик устанавливали в прямую кишку или на промежность между корнем мошонки и анальным отверстием. Второй канал фиксировал электромиограмму с передней брюшной стенки. Суммарная электромиограмма от мышц таза и прямых мышц живота выводилась на экран монитора и была доступна пациенту. Во время упражнения пациента обучали изолированно управлять мышцами промежности, в то время как мышцы-антагонисты (прямые мышцы живота) минимально участвовали в сокращении. Сравнивали результаты сокращений мышц тазового дна на протяжении всего времени занятий.

После освоения пациентом данной методики тренировки мышц таза под контролем биологической обратной связи очередные занятия посвятили выработке перинеального рефлекса. Механизм этого процесса малоизучен, однако в процессе занятий можно было наблюдать, как в ответ на сокращение мышц передней брюшной стенки рефлекторно возникает сильное сокращение мышц промежности.

Периодичность занятий под контролем биологической обратной связи подбиралась индивидуально. Это зависело от способности пациента усваивать навык изолированных сокращений мышц промежности и запоминать его. Все пациенты были проинструктированы о необходимости самостоятельных тренировок мышц в домашних условиях.

С целью повышения эффективности лечения 16 (20,8 %) пациентам для снижения частоты непроизвольных сокращений детрузора в комплексную терапию был включен М-холиноблокатор (троспия хлорид) по 15 мг/сут с последующим индивидуальным повышением дозы до 30 мг в зависимости от эффективности препарата. Группа пациентов, принимавших троспия хлорид, отличалась выраженной негативной реакцией на НМ. Это существенно снижало качество жизни пациентов после операции. Таким образом, решение о применении комбинированной терапии принималось совместно с пациентом на основании его жалоб, особенностей недержания и качества жизни.

Средний возраст пациентов группы, в которой применяли только тренировку мышц таза под контролем биологической обратной связи, составил 63 (54–72) года. Средний возраст пациентов, принимавших троспия хлорид в комбинации с упражнениями, составил 62 (56–71) года. Значимых различий по возрасту между группами не выявлено (р = 0,773).

Также не было выявлено статистически значимых различий между группами по сумме баллов по шкале ICIQ-SF (р = 0,626). Продолжительность недержания, т. е. срок со дня операции до момента обращения пациентов, также не различалась (р = 0,383).

Недержание на пути к туалету встречалось с одинаковой частотой у пациентов, принимавших троспия хлорид, и тех, кто его не принимал (р = 0,607). Частота НМ при кашле и чихании также значимо не различалась между группами (р = 0,092).

В группе, которая принимала троспия хлорид, у всех пациентов недержание возникало при физической нагрузке (р = 0,063). Частота НМ после посещения туалета встречалась одинаково часто (р = 0,265). Без особых причин также НМ встречалось в группах (р = 0,447).

Таким образом, обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту, степени и выраженности симптомов НМ и их продолжительности.

Результаты исследования

В процессе регулярных упражнений и приема троспия хлорида 7 (43,8 %) пациентов смогли полностью удерживать мочу, у 6 (37,5 %) было отмечено уменьшение эпизодов потери мочи, изменения отсутствовали у 2 (12,5 %) пациентов, 1 (6,3 %) больному был установлен слинг.

В группе, в которой больные применяли только упражнения для мышц тазового дна под контролем биологической обратной связи, полностью удерживать мочу стали 19 (31,1 %)пациентов, у 12 (19,7 %) произошло улучшение состояния, изменения отсутствовали у 27 (44,3 %) больных, 1 (1,6 %) пациенту был установлен слинг, а 2 (3,3 %) – искусственный сфинктер.

Медиана улучшения способности удержания мочи при тренировке мышц таза и приеме троспия хлорида составила 5,1 месяца. У больных, которые применяли только тренировку, этот показатель составил 6 месяцев (р = 0,15).

Заключение

Тренировка мышц тазового дна при НМ позволяет уменьшать частоту непроизвольных сокращений детрузора, а также предотвращать внезапное снижение давления в уретре в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления [3, 6]. С этой целью у пациента формируется навык изолированного и сознательного сокращения мышц таза.

В процессе тренировок реакцию мышц промежности в ответ на внезапное повышение брюшного давления (кашель, перемену положения тела) можно наблюдать непосредственно на электромиограмме.

Применение троспия хлорида в комплексном лечении НМ после радикальной простатэктомии позволяет усиливать ингибирующее влияние на детрузор произвольных сокращений мышц тазового дна. Лечение троспием хлоридом эффективно и безопасно, что обусловлено свойствами препа-рата – четвертичного аммониевого соединения.

Вероятность неблагоприятных побочных эффектов на фоне приема препарата минимальна. Троспия хлорид возможно сочетать с другими лекарственными средствами. Необходимо отметить, что существует возможность регулировать суточную дозировку препарата индивидуально от 5 до 90 мг.