Значение антиоксидантной терапии в лечении диабетической полиневропатии


К.О. Галстян

ГКБ № 67, Москва
Поражение периферических нервов – диабетическая полиневропатия (ДПН), является типичным поздним осложнением при сахарном диабете (СД) 1 и 2 типов. Представлены сведения о патогенетических механизмах поражения нервной системы при СД, классификация поражений, принципы лечения ДПН. Особое внимание уделено применению а-липоевой кислоты – соединению, играющему ключевую роль в системе антиоксидантной защиты. Успех профилактики и лечения ДПН заключается в своевременности выявления этого осложнения и в комплексном подходе, включающем нормализацию уровня гликемии и применение препаратов, воздействующих на патогенетические механизмы развития ДПН.

При сахарном диабете (СД) формируется широкий спектр клинических син­дромов поражения периферических нервов — диабетические невропатии, в основе которых лежит нарушение метаболизма и кровоснабжения нерв­ных волокон, обусловленное гипер­гликемией [1]. Поражение перифе­рических нервов является типичным поздним осложнением при СД 1 и 2 типов, и время развития диабетиче­ских невропатий зависит в первую очередь от длительности гипергли­кемии.

Синдром диабетической стопы (СДС) представляет собой одно из наиболее грозных, серьезных и про­блематичных в плане лечения ослож­нений СД. Достаточно упомянуть, что 40—70 % всех нетравматических ампу­таций в мире производится больным СД [2]. Во всем мире наблюдается тен­денция к увеличению заболеваемости СД, поэтому число людей, болеющих диабетом 5 и более лет, которые имеют высокий риск развития СДС, будет и дальше расти. Формирование диа­бетической стопы (ДС) чревато после­дующими ампутациями конечностей, а болевой синдром у каждого пятого пациента с СД резко ухудшает каче­ство жизни. Поэтому крайне важно вовремя диагностировать и принимать соответствующие меры профилактики и лечения.

Одним из ключевых моментов пато­генеза диабетической полиневропатии (ДПН) является активация процес­сов перекисного окисления липидов с формированием множества свобод­ных радикалов. Образующиеся ради­калы вызывают поражение как клеток сосудистого русла, что усугубляет рас­стройства оксигенации, так и нейро­нов центральной и периферической нервной системы.

Согласно патогенетическим меха­низмам, лежащим в основе развития изменений нервной системы при диа­бете, все типы поражений можно под­разделить на пять групп.

  1. Метаболические, микрососудистые, являются непосредственным следст­вием нарушения углеводного обме­на, проявляются полиневропатиями.
  2. Иммуноваскулитические, в основе которых лежит развитие васкулитов в системе интраневраль-ного кровоо­бращения. Примером такого типа поражения нервной системы явля­ются радикулоплексопатии.
  3. Компрессионные, связанные со сдавливанием нервов в анатоми­ческих образованиях, имеющих канальное строение. Данный пато­логический тип представлен тун­нельными невропатиями.
  4. Гипогликемические (инсулиновые) невропатии связаны с быстрым снижением уровня гликемии, что сопровождается гемодинамическими изменениями в системе интраневрального кровообращения, при­водящими к развитию относитель­ной ишемии нерва.
  5. Ишемический тип возникает при облитерирующих заболеваниях арте­рий нижних конечностей [3].

Симптомы невропатии включают онемение, парестезии, выраженную гиперестезию, боль, которая бывает сильной, глубокой, обычно усилива­ется по ночам. Иногда боль бывает стреляющей или режущей. Болевой синдром длится от нескольких месяцев до нескольких лет и всегда заканчива­ется самопроизвольно. При поражении волокон, обеспечивающих проприоцептивную чувствительность, нару­шается походка и возникает невро­генная артропатия (сустав Шарко). Первым признаком полиневропатии служит утрата сухожильных рефлексов и вибрационной чувствительности. Возможно также замедление ахиллова рефлекса за счет фазы расслаб­ления [4].

В последние годы отмечается рост интереса к α-липоевой кислоте (тиоктовой кислоте) — соединению, играю­щему ключевую роль в системе анти­оксидантной защиты. Особого вни­мания заслуживают антиоксидантные препараты, действующие на основной механизм патогенеза поздних ослож­нений СД — оксидантный стресс. Было показано, что антиоксидантные препараты уменьшают выраженность оксидантного стресса, улавливая сво­бодные радикалы, в т. ч. супероксид. Здесь следует принять во внимание, что α-липоевая кислота (АЛК) обеспе­чивает нормальную реологию крови и эндотелиальные реакции в измененных эндоневральных сосудах больных СД, состояние которых определяется оста­точными эффектами действия гипер­гликемии, а не только сиюминутным повышением глюкозы. АЛК является мощным естественным липофильным антиоксидантом. Таким образом, при введении АЛК улучшается сосудистое обеспечение периферических нервов и включается эндогенная протекторная система для нервных волокон.

В 1990-е гг. в Германии было про­ведено несколько исследований, которые показали, что при лечении больных СД с ДПН АЛК, вводимой внутривенно, уменьшается выражен­ность позитивной невропатичес-кой симптоматики (боли, жжения, онеме­ния, парестезии), неврологического дефицита, улучшается функциональ­ное состояние соматической и веге­тативной иннервации, по данным электрофизиологи-ческого обследова­ния. Многочисленные клинические исследования (ALADIN, DEKAN) доказали, что АЛК существенно улуч­шает симптоматику при перифериче­ской ДПН и положительно воздей­ствует на кардиальную автономную невропатию [5, 6].

Аргументом в пользу применения “метаболических” препаратов являет­ся возможное замедление прогресси­рования ДПН (и теоретически — сни­жение риска осложнений невропатии), а не только устранение ее симпто­мов. В связи с этим также понятно, что назначение этих средств на фоне декомпенсации углеводного обмена будет ошибкой.

В плацебо-контролируемом иссле­довании в России [Г.Р. Галстян, 2006] АЛК применяли в течение года. Достоверный эффект от препарата получали лишь пациенты с хорошей компенсацией СД (уровень гликированного гемоглобина - HbA1c< 7,5 %) - для показателей неврологическо­го дефицита и скорости распростра­нения возбуждения по нервам. При этом для появления достоверных изменений скорости распространения возбуждения требовался непрерывный прием препарата не менее 6 месяцев. Уменьшение болевой симптоматики было обнаружено уже после 3 недель внутривенного введения препарата, но было достоверно лишь в группе с HbA от 7,5 до 9 % [7].

Подводя итог всем исследовани­ям эффективности АЛК при ДПН, можно отметить, что улучшение, которое наблюдалось у больных ДПН при лечении АЛК, касалось позитив­ной невропатической симптоматики (ощущения боли, жжения, онемения и парестезий), негативной невропа­тической симптоматики (неврологи­ческого дефицита - снижения чув­ствительности всех модальностей, рефлексов на ногах и силы мышц ног) и данных электрофизиологических исследований (электромиогра­фии, количественного сенсорного и автономного тестирования, вариа­бельности сердечного ритма) [8]. Это заключение подтверждено при про­ведении мета-анализа четырех иссле­дований эффективности АЛК при ДПН, в которых тиоктовую кислоту вводили внутривенно капельно в дозе 600 мг в течение 3 недель (ALADIN, ALADIN III, SYDNEY I, NATHANII), что позволило сравнить группу из 716 больных ДПН, получавших АЛК, и группу из 542 больных, получав­ших плацебо. Снижение баллов по шкале TSS (Total Symptom Score) более чем на 50 % отмечено среди 52,7 % больных, получавших АЛК, и среди 36,7 % больных группы пла­цебо (р < 0,05 ). АЛК можно вводить внутривенно капельно в дозе 600 мг в течение 10-15 дней или назна­чать в виде таблеток в дозе 600 мг ежедневно утром до еды в течение 1 месяцев.

В России в настоящее время заре­гистрировано 4 препарата АЛК, в т. ч. Тиогамма [9]. Сегодня особая роль в терапии полиневропатий различно­го происхождения отводится препа­ратам с антиоксидантной активно­стью, таким как Тиогамма (Вёрваг Фарма). Тиогамма - препарат тиоктовой кислоты, обладающий рядом таких существенных преимуществ, как безупречное немецкое качество; наи­более эффективная дозировка тиоктовой кислоты - 600 мг; единствен­ные на рынке флаконы с раствором, не требующим разведения и полно­стью готовым к инфузии; наличие как инфузионных, так и пероральных лекарственных форм для курсового лечения; использование в растворах меглюминовой соли тиоктовой кис­лоты, обладающей наиболее комфорт­ным введением; безопасность препа­рата, доказанная многолетним клини­ческим опытом применения. Отдельно следует отметить высокую биодоступ­ность Тиогаммы. Как свидетельствуют результаты исследований, проведен­ных с использованием меченного изо­топом препарата, всасывание его из желудочно-кишечного тракта проис­ходит активно (через специфический носитель) и общая биодоступность составляет около 70 %. Выводится пре­парат почками в виде основных мета­болитов. Тиогамма характеризуется хорошей переносимостью. Частота побочных эффектов при ее примене­нии не превышает таковую при приеме плацебо. Лишь в редких случаях наблю­даются аллергические реакции, зуд, диспепсия. Эти расстройства обыч­но выражены умеренно и не требуют отмены препарата. Тиогамму можно назначать одновременно с другими лекарствами. Убедительных сведений о возникновении лекарственных взаи­модействий предоставлено не было. Хорошая переносимость Тиогаммы является одним из факторов, обеспе­чивающих высокую приверженность пациентов лечению. Курс терапии препаратом Тиогамма состоит их двух частей: инфузионной и пероральной. Сначала назначается по одному фла­кону Тиогаммы в сутки внутривенно капельно в течение 2-4 недель. Далее по 1 таблетке Тиогаммы натощак в течение 1-2 месяцев. Имеющиеся дан­ные свидетельствуют о целесообразно­сти применения препарата Тиогамма в лечении пациентов с диабетической невропатией. Своевременное выявление больных с поражением нерв­ной системы и систематическое их лечение значительно повыша­ют эффективность терапевтических мероприятий [9].

Таким образом, успех профилак­тики и лечения ДПН заключается в своевременности выявления этого осложнения и в комплексном под­ходе, включающем нормализацию уровня гликемии и назначение пре­паратов, воздействующих на пато­генетические механизмы развития ДПН.


Литература



  1. Прихожин В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете. М., 1981. 220 с.

  2. Анциферов М.Б., Токмакова А.Ю., Галстян Г.Р., Удовиченко О.В. Синдром диабетической стопы. 2002.

  3. Дедов И.И, Галстян Г.Р., Токмарева А.Ю., Удовиченко О.В. Синдром диабетической стопы/Пособиедля врачей. 2003. С. 12.

  4. Фаучи Э, Браунвальда Ю. Внутренные болезни по Тинсли Р. Харрисону. Книга шестая. Эндогенные болезни и нарушения обмена веществ. 2005. 2512 с.

  5. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, et al. Treatment of symptomatic diabetic periph­eral neuropathy with the anti-oxidant alpha- lipoic acid. A 3-week multicentre randomized conrolled trial (ALADIN study). Diabetologia 1995;38:1425-33.

  6. Ziegler D, Schatz H, Conrad F, et al. Effects of threatment with the antioxidant alpha - lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patients. A 4-month randomized controlled multicenter trial (DEKAN Study). Diab Care 1997;20:369-73.

  7. Удовиченко О.В., Грекова Н.М. Диабетическая стопа. М., 2010. С. 61-2.

  8. Ziegler D, et al. Alfa-Lipotic acid in the treatment of diabetic poliyneuropaty in Germany: Current evidence from clinical tri­als. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999;107: 421-30.

  9. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. 2011. С. 512-27.

  10. Древаль. А.В. Сахарный диабет фарма­кологический справочник + стандарты диагностики и лечения 2012. 457 с.


Об авторах / Для корреспонденции


Галстян Карина Оганесовна – врач кабинета "Диабетическая стопа", ГКБ № 67, Москва


Похожие статьи


Бионика Медиа