При сахарном диабете (СД) формируется широкий спектр клинических синдромов поражения периферических нервов — диабетические невропатии, в основе которых лежит нарушение метаболизма и кровоснабжения нервных волокон, обусловленное гипергликемией [1]. Поражение периферических нервов является типичным поздним осложнением при СД 1 и 2 типов, и время развития диабетических невропатий зависит в первую очередь от длительности гипергликемии.
Синдром диабетической стопы (СДС) представляет собой одно из наиболее грозных, серьезных и проблематичных в плане лечения осложнений СД. Достаточно упомянуть, что 40—70 % всех нетравматических ампутаций в мире производится больным СД [2]. Во всем мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости СД, поэтому число людей, болеющих диабетом 5 и более лет, которые имеют высокий риск развития СДС, будет и дальше расти. Формирование диабетической стопы (ДС) чревато последующими ампутациями конечностей, а болевой синдром у каждого пятого пациента с СД резко ухудшает качество жизни. Поэтому крайне важно вовремя диагностировать и принимать соответствующие меры профилактики и лечения.
Одним из ключевых моментов патогенеза диабетической полиневропатии (ДПН) является активация процессов перекисного окисления липидов с формированием множества свободных радикалов. Образующиеся радикалы вызывают поражение как клеток сосудистого русла, что усугубляет расстройства оксигенации, так и нейронов центральной и периферической нервной системы.
Согласно патогенетическим механизмам, лежащим в основе развития изменений нервной системы при диабете, все типы поражений можно подразделить на пять групп.
- Метаболические, микрососудистые, являются непосредственным следствием нарушения углеводного обмена, проявляются полиневропатиями.
- Иммуноваскулитические, в основе которых лежит развитие васкулитов в системе интраневраль-ного кровообращения. Примером такого типа поражения нервной системы являются радикулоплексопатии.
- Компрессионные, связанные со сдавливанием нервов в анатомических образованиях, имеющих канальное строение. Данный патологический тип представлен туннельными невропатиями.
- Гипогликемические (инсулиновые) невропатии связаны с быстрым снижением уровня гликемии, что сопровождается гемодинамическими изменениями в системе интраневрального кровообращения, приводящими к развитию относительной ишемии нерва.
- Ишемический тип возникает при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей [3].
Симптомы невропатии включают онемение, парестезии, выраженную гиперестезию, боль, которая бывает сильной, глубокой, обычно усиливается по ночам. Иногда боль бывает стреляющей или режущей. Болевой синдром длится от нескольких месяцев до нескольких лет и всегда заканчивается самопроизвольно. При поражении волокон, обеспечивающих проприоцептивную чувствительность, нарушается походка и возникает неврогенная артропатия (сустав Шарко). Первым признаком полиневропатии служит утрата сухожильных рефлексов и вибрационной чувствительности. Возможно также замедление ахиллова рефлекса за счет фазы расслабления [4].
В последние годы отмечается рост интереса к α-липоевой кислоте (тиоктовой кислоте) — соединению, играющему ключевую роль в системе антиоксидантной защиты. Особого внимания заслуживают антиоксидантные препараты, действующие на основной механизм патогенеза поздних осложнений СД — оксидантный стресс. Было показано, что антиоксидантные препараты уменьшают выраженность оксидантного стресса, улавливая свободные радикалы, в т. ч. супероксид. Здесь следует принять во внимание, что α-липоевая кислота (АЛК) обеспечивает нормальную реологию крови и эндотелиальные реакции в измененных эндоневральных сосудах больных СД, состояние которых определяется остаточными эффектами действия гипергликемии, а не только сиюминутным повышением глюкозы. АЛК является мощным естественным липофильным антиоксидантом. Таким образом, при введении АЛК улучшается сосудистое обеспечение периферических нервов и включается эндогенная протекторная система для нервных волокон.
В 1990-е гг. в Германии было проведено несколько исследований, которые показали, что при лечении больных СД с ДПН АЛК, вводимой внутривенно, уменьшается выраженность позитивной невропатичес-кой симптоматики (боли, жжения, онемения, парестезии), неврологического дефицита, улучшается функциональное состояние соматической и вегетативной иннервации, по данным электрофизиологи-ческого обследования. Многочисленные клинические исследования (ALADIN, DEKAN) доказали, что АЛК существенно улучшает симптоматику при периферической ДПН и положительно воздействует на кардиальную автономную невропатию [5, 6].
Аргументом в пользу применения “метаболических” препаратов является возможное замедление прогрессирования ДПН (и теоретически — снижение риска осложнений невропатии), а не только устранение ее симптомов. В связи с этим также понятно, что назначение этих средств на фоне декомпенсации углеводного обмена будет ошибкой.
В плацебо-контролируемом исследовании в России [Г.Р. Галстян, 2006] АЛК применяли в течение года. Достоверный эффект от препарата получали лишь пациенты с хорошей компенсацией СД (уровень гликированного гемоглобина - HbA1c< 7,5 %) - для показателей неврологического дефицита и скорости распространения возбуждения по нервам. При этом для появления достоверных изменений скорости распространения возбуждения требовался непрерывный прием препарата не менее 6 месяцев. Уменьшение болевой симптоматики было обнаружено уже после 3 недель внутривенного введения препарата, но было достоверно лишь в группе с HbA1с от 7,5 до 9 % [7].
Подводя итог всем исследованиям эффективности АЛК при ДПН, можно отметить, что улучшение, которое наблюдалось у больных ДПН при лечении АЛК, касалось позитивной невропатической симптоматики (ощущения боли, жжения, онемения и парестезий), негативной невропатической симптоматики (неврологического дефицита - снижения чувствительности всех модальностей, рефлексов на ногах и силы мышц ног) и данных электрофизиологических исследований (электромиографии, количественного сенсорного и автономного тестирования, вариабельности сердечного ритма) [8]. Это заключение подтверждено при проведении мета-анализа четырех исследований эффективности АЛК при ДПН, в которых тиоктовую кислоту вводили внутривенно капельно в дозе 600 мг в течение 3 недель (ALADIN, ALADIN III, SYDNEY I, NATHANII), что позволило сравнить группу из 716 больных ДПН, получавших АЛК, и группу из 542 больных, получавших плацебо. Снижение баллов по шкале TSS (Total Symptom Score) более чем на 50 % отмечено среди 52,7 % больных, получавших АЛК, и среди 36,7 % больных группы плацебо (р < 0,05 ). АЛК можно вводить внутривенно капельно в дозе 600 мг в течение 10-15 дней или назначать в виде таблеток в дозе 600 мг ежедневно утром до еды в течение 1 месяцев.
В России в настоящее время зарегистрировано 4 препарата АЛК, в т. ч. Тиогамма [9]. Сегодня особая роль в терапии полиневропатий различного происхождения отводится препаратам с антиоксидантной активностью, таким как Тиогамма (Вёрваг Фарма). Тиогамма - препарат тиоктовой кислоты, обладающий рядом таких существенных преимуществ, как безупречное немецкое качество; наиболее эффективная дозировка тиоктовой кислоты - 600 мг; единственные на рынке флаконы с раствором, не требующим разведения и полностью готовым к инфузии; наличие как инфузионных, так и пероральных лекарственных форм для курсового лечения; использование в растворах меглюминовой соли тиоктовой кислоты, обладающей наиболее комфортным введением; безопасность препарата, доказанная многолетним клиническим опытом применения. Отдельно следует отметить высокую биодоступность Тиогаммы. Как свидетельствуют результаты исследований, проведенных с использованием меченного изотопом препарата, всасывание его из желудочно-кишечного тракта происходит активно (через специфический носитель) и общая биодоступность составляет около 70 %. Выводится препарат почками в виде основных метаболитов. Тиогамма характеризуется хорошей переносимостью. Частота побочных эффектов при ее применении не превышает таковую при приеме плацебо. Лишь в редких случаях наблюдаются аллергические реакции, зуд, диспепсия. Эти расстройства обычно выражены умеренно и не требуют отмены препарата. Тиогамму можно назначать одновременно с другими лекарствами. Убедительных сведений о возникновении лекарственных взаимодействий предоставлено не было. Хорошая переносимость Тиогаммы является одним из факторов, обеспечивающих высокую приверженность пациентов лечению. Курс терапии препаратом Тиогамма состоит их двух частей: инфузионной и пероральной. Сначала назначается по одному флакону Тиогаммы в сутки внутривенно капельно в течение 2-4 недель. Далее по 1 таблетке Тиогаммы натощак в течение 1-2 месяцев. Имеющиеся данные свидетельствуют о целесообразности применения препарата Тиогамма в лечении пациентов с диабетической невропатией. Своевременное выявление больных с поражением нервной системы и систематическое их лечение значительно повышают эффективность терапевтических мероприятий [9].
Таким образом, успех профилактики и лечения ДПН заключается в своевременности выявления этого осложнения и в комплексном подходе, включающем нормализацию уровня гликемии и назначение препаратов, воздействующих на патогенетические механизмы развития ДПН.