Оценка эффективности пантопразола в составе комплексной терапии декомпенсированного цирроза печени, осложненного эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны


А.А. Самсонов 1, М.В. Краснова 2, И.Н. Никушкина 1, Е.Н. Баранова 3, К.А. Краснов 2

1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ, Москва; 2 Кузбасский областной печеночный центр, МБУЗ ГКБ № 3 им. Подгорбунского, Кузбасс; 3 ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития РФ, Кемерово
Рассматриваются результаты клинического исследования, в ходе которого наблюдались 34 пациента с декомпенсированным циррозом печени различной этиологии, имеющих эрозивные и язвенные повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, получавших в составе комплексной терапии ингибитор протонной помпы пантопразол (Нольпаза) в дозе 20 мг в сутки на срок до 16 дней. Полученные нами данные свидетельствуют о высокой эффективности пантопразола при включении его в состав комплексной терапии цирроза печени. У 29 (85,3 %) больных наблюдалось полное заживление эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки, еще у 3 (8,9 %) пациентов отмечено значительное улучшение эндоскопической картины на фоне улучшения общего состояния больных.

Cвязь между изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и циррозом печени (ЦП) была замечена много десятилетий назад. В середине прошлого века D. Jhan ввел в практику термин “гепатогенная язва”. Пептические язвы верхних отделов ЖКТ выявляются среди 5,5–24,0 % больных ЦП, т. е. частота выявления язвенных дефектов,по данным разных авторов, существенно различается. В популяции язвенная болезнь (ЯБ) выявляется реже – в 6,5–10,0 % случаев [1, 2]. Более частое возникновение язвенных дефектов у больных ЦП связывают с токсическим поражением слизистой оболочки желудка (СОЖ) продуктами распада белка, алкоголя, на фоне гипопротеинемии,
ахолии, приема глюкокортикостероидов [3, 4]. Многие исследователи объясняют причину появления язвенных дефектов СОЖ у больных ЦП повышенным накоплением гистамина и гастрина из-за нарушения их инактивации в пораженной печени и как следствие – усилением воздействия на СОЖ кислотно-пептического фактора желудочного сока [1]. Этот фактор имеет большее значение на ранних стадиях развития ЦП. В более позднем периоде из-за преобладания атрофических и дистрофических процессов в СОЖ больных циррозом чаще встречается эрозивное ее поражение.

В 1985 г. McCormack впервые применил термин “портальная гастропатия” (ПГП) при описании изменений СОЖ, развившихся на фоне печеночной портальной гипертензии [5]. Эти изменения обусловлены развитием множества анастомозов между микрососудистым руслом СОЖ и расширенными венами, прекапиллярами пищевода, желудка и кишечника. По классификации McCormack, при гастропатии легкой степени выявляется диффузная гиперемия или т. н. мозаичность – множественные
небольшие участки гиперемии, окруженные тонкой белесоватой ретикулярной сетью. Этот рисунок образно сравнивают с характерным видом змеиной кожи. Другим проявлением ПГП могут быть
небольшие розовые пятна и поверхностная эритема, приводящая к появлению “скарлатиноподобного” рисунка. При гастропатии тяжелой степени выявляются изолированные или сливающиеся красноишневые пятна или диффузные геморрагии, легкая ранимость и кровоточивость слизистой оболочки. Для тяжелой ПГП характерны множественные острые эрозии, в основном расположенные в антральном отделе желудка. Эрозии при ПГП, как правило, не связаны с воспалительными изменениями
СОЖ, они являются следствием нарушений ее микроциркуляции и трофики.

Новый итальянский эндоскопический клуб (NIEK) в 1988 г. предложил макроскопическую классификацию ПГП [6]. Согласно этой классификации выделяют:
1. Мозаичный тип поражения, для которого характерны небольшие полигональные участки розового цвета, окруженные белесовато-желтой углубленной каймой.

2. Красно-точечный тип поражения – небольшие плоские красные точки диаметром менее 1 мм.
3. Вишневые пятна – круглые красные элементы диаметром более 2 мм, незначительно вдающиеся в просвет желудка.
4. Черно-коричневые пятна – элементы неправильной формы, плоские, черного или коричневого цвета, появляющиеся после промывания; причиной их возникновения являются внутрислизистые кровоизлияния.

Изменения СОЖ обусловлены развитием слизистых и подслизистых анастомозов между сосудами пищевода, желудка и кишечника. В целом кровоок в СОЖ у пациентов с ПГП резко усилен по сравнению со здоровыми людьми [7, 8]. Имеет место повышение объема жидкости в СОЖ с одновременным уменьшением степени ее оксигенации, что свидетельствует о застойном характере изменений и может вести к нарушению защитных механизмов СОЖ [9]. При гистологическом исследовании СОЖ сосудистая эктазия прогрессирует от подслизистой оболочки к слизистой [6]. Тяжесть проявлений ПГП коррелирует с венозным портальным давлением. Изменения слизистой оболочки, обусловленные портальной гипертензией, чаще развиваются в желудке, реже – в пищеводе и двенадцатиперстной кишке (ДПК), описано также поражение тонкой и толстой кишки [10].

ПГП опасна развитием желудочного кровотечения. Данные многолетних наблюдений свидетельствуют о нарастании частоты геморрагий с увеличением степени тяжести гастропатии. Так, у пациентов с легкой и тяжелой формами ПГП частота кровотечений регистрируется на уровне 48 и 93 % соответственно. При этом у последней категории больных в слизистой оболочке антрального отдела желудка в большинстве случаев выявляются характерные красно-
вишневые пятна, сосудистые эктазии и острые эрозии [11].

В целом среди всех причин желудочно-кишечных кровотечений ПГП составляет 0,6–0,8 %, а ЦП выявляется у 1,6–6,0 % всех пациентов с гастродуоденальными геморрагиями [12]. При этом ПГП считается второй по частоте причиной гастро-интестинальных кровотечений у больных ЦП после варикозно-расширенных вен, рецидивируя в 62–75 % случаев [13]. Вместе с тем кровотечения при ПГП
чаще всего не являются столь фатально гемодинамически значимыми, как геморрагии из гастроэзофагеальных варикозных вен, но они способствуют прогрессированию гепато-целлюлярной
недостаточности, печеночной энцефалопатии и анемии у больных ЦП.

В развитии язвенных и эрозивных дефектов СОЖ и ДПК у больных ЦП нельзя сбрасывать со счетов и непосредственное повреждающее действие алкоголя. Не секрет, что алкогольный генез ЦП, включая сочетанные алкогольно-вирусные поражения, составляет более половины в современных клиниках.
Этанол, с одной стороны, усиливает кислотообразование, с другой – снижает защитный барьер слизистой оболочки за счет уменьшения выработки простагландинов, увеличения продукции фактора некроза опухоли α и других гуморальных факторов [14].

Говоря об особенностях язвенного процесса у больных ЦП, следует отметить, что язвенные дефекты у
них медленнее рубцуются и чаще рецидивируют, чем язвы у больных ЯБ, не страдающих ЦП. При этом у 70 % пациентов они протекают бессимптомно или малосимптомно, маскируясь прочей типичной клиникой ЦП.

Как уже было сказано выше, гастроэзофагеальные варикозные и эрозивно-язвенные кровотечения являются одним из основных осложнений ЦП, которые усугубляют течение болезни, приводя к нарастанию печеночно-клеточной и печеночно-почечной недостаточности,нередко являясь причиной летального исхода [15, 16]. Летальность при язвенных кровотечениях, в т. ч. при оперативном лечении по поводу кровотечения из язвенных дефектов, среди больных ЦП составляет 41,7–66 % [2, 12]. В целом течение и исход всех видов геморрагических осложнений при ЦП обусловлены, с одной стороны, застойными портально-гипертензионными процессами, с другой – снижением гемостатической и других функций печени [1, 17].

Эрозии и язвы желудка и ДПК у больных декомпенсированным ЦП рассматриваются как осложнение, которое требует неотложной терапии, в первую очередь эффективными кислотосупрессивными средствами, ингибиторами протонной помпы (ИПП), уменьшающими, с одной стороны, альтерацию дистрофичной слизистой оболочки соляной кислотой и пепсином, с другой – при угрозе или развившемся кровотечении, предотвращающими деградацию элементов тромбообразования. Профилактика кровотечений с помощью ИПП у пациентов с декомпенсированным ЦП позволяет уменьшать смертность, заболеваемость и частоту госпитализаций, а следовательно, расходы бюджета на здравоохранение [18]. В настоящее время ИПП являются самым эффективным средством для подавления секреции соляной кислоты и широко используются в лечении многих кислотозависимых заболеваний (КЗЗ). Они также часто используются больными ЦП даже в отсутствие признаков последних с целью предотвращения развития язвенных осложнений у пациентов с варикозно-расширенными венами пищевода или ПГП.

Обсуждается вопрос о возможных нежелательных явлениях на фоне длительного приема ИПП как при КЗЗ, так и у больных ЦП [19,20], прежде всего связанных с активацией пилорического хеликобактера, который транслоцируется из антрального отдела в тело желудка на фоне длительной килотной супрессии. Однако данные, касающиеся больных ЦП, не лишены противоречий [21], а роль Helicobacter pylori в формировании язвенных дефектов СОЖ и ДПК у больных ЦП до сих пор остается невыясненной. Невысокий уровень обсеменения слизистой оболочки H. pylori у больных дуоденальной язвой и ЦП, который выявляется при гистологическом исследовании, дал основание говорить о непричастности H. pylori к патогенезу язвообразования у этих пациентов [22]. Вместе с тем низкие цифры инфицированности H. pylori больных ЦП при морфологическом исследовании могут быть обусловлены диагностическими погрешностями, однако состояние СОЖ при ПГП является неблагоприятной средой для H. pylori [5, 9].

Таким образом, использование ИПП для лечения гастропатий и профилактики их осложнений у больных ЦП является актуальной задачей, требующей всестороннего анализа, в т. ч. и с точки зрения выбора наиболее оптимального препарата лечения больных ЦП и режима его дозирования.

В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение эффективности ИПП в комплексной терапии больных ЦП с эрозивно-язвенным поражением СОЖ и ДПК.

Материал и методы

В соответствии с целью исследования мы провели обследование и лечение 34 пациентов с ЦП различной этиологии, имеющих эрозивные и язвенные повреждения СОЖ и ДПК. В группу вошли 12 женщин и 22 мужчины от 18 до 76 лет. Средний возраст составил 51,2 ± 14,9 года. Все обследованные больные имели ЦП различной этиологии в стадии декомпенсации, при этом преобладала алкогольная этиология заболевания (20 пациентов). У 6 больных обнаружено сочетанное алкогольно-вирусное
поражение, у 5 пациентов причиной ЦП явился вирусный гепатит, у 2 – неалкогольный стеатогепатит, а у 1 женщины – болезнь Вильсона–Коновалова. Ни один из пациентов не имел в анамнезе ЯБ, а при поступлении не предъявлял жалоб на боли в эпигастральной области или диспептические явления.

Всем пациентам назначено комплексное лечение, направленное на улучшение состояния: инфузии альбумина, мочегонные средства, коррекцию проявлений печеночной энцефалопатии, электролитных нарушений, β-адреноблокаторы для снижения давления в системе воротной вены. Кроме того, всем пациентам с первого дня лечения в состав указанной комплексной терапии ввели ИПП – пантопразол (Нольпаза) в дозе 20 мг/сут.

Контрольное эндоскопическое исследование пациентов с ЦП проведено через 14–16 дней при улучшении состояния: уменьшении признаков энцефалопатии, выраженности асцита, улучшении биохимических показателей.

Результаты и обсуждение

Тяжесть ЦП при поступлении оценена от 10 до 13 баллов по Child–Pugh. Язвенные дефекты СОЖ были выявлены у 6, ДПК – у 4 пациентов. В остальных 24 случаях верифицировано эрозивное поражение антрального отдела желудка и луковицы ДПК. Язвенные дефекты описывались как поверхностные изъязвления неправильной формы. При этом признаки тяжелой ПГП при эндоскопии выявлены у 3 человек с язвенными поражениями СОЖ и у 1 – с локализацией язвенного дефекта в ДПК (40 % всех язвенных изменений); эрозии на фоне тяжелой ПГП встречались у 14 (58,3 %) из 24 больных. У 2 пациентов с язвенными дефектами и у 7 человек с эрозиями (всего 26,4 %) при первом эндоскопическом осмотре отмечены признаки остановившегося кровотечения – наложения окисленной крови на поверхности эрозивно-язвенных дефектов, только у одного пациента отмечено небольшое количество “кофейной гущи” в просвете желудка.

При контрольном эндоскопическом исследовании у большинства пациентов отмечено улучшение эндоскопической картины: рубцевание язвенного дефекта у 2 больных, эпителизация поверхностного язвенного дефекта – у 4, эпителизация эрозий у 23 обследованных. У 2 больных язвенные дефекты значительно уменьшились в размерах, их края стали плоскими, у 1 пациента остались единичные эрозии.

Таким образом, у 29 (85,3 %) больных произошло полное заживление дефектов слизистой оболочки, еще у 3 (8,9 %) наблюдалось значительное улучшение эндоскопической картины на фоне лучшения общего состояния. У 2 (5,8 %) пациентов (1 с язвенным дефектом, 1 с множественными эрозиями антрального отдела) состояние прогрессивно ухудшалось, и при прогрессировании явлений печеночной недостаточности наступил летальный исход. Признаков кровотечения у данных больных обнаружено не было.

В клиническом плане помимо кислотосупрессивного эффекта чрезвычайно важными свойствами, которые должны учитываться при выборе ИПП для лечения больных ЦП в составе комплексной терапии, должны являться низкий уровень взаимодействия с другими лекарственными средствами, отсутствие кумулятивного эффекта при длительном применении, а также наличие лекарственной формы для парентерального введения, что необходимо для быстрого наступления кислотоингибирующего действия.

Последнее свойство особенно важно при наличии явлений кровотечения. Выбор пантопразола объясняется тем, что у данного ИПП потенциал лекарственных взаимодействий значительно ниже, чем у других представителей данной группы препаратов [23]. Более чем в 50 клинических исследованиях показано, что пантопразол не взаимодействует с большинством часто применяемых лекарственных средств, в т. ч. используемых в терапии ЦП, что позволяет использовать его в комплексном лечении пептических изъязвлений различного генеза [24, 25]. Пантопразол ингибирует ак базальную, так и стимулированную секрецию кислоты. При внутривенном введении 80 мг препарата антисекреторный эффект достигает максимума в течение часа и сохраняется 24 часа. Важным является то, что при применении пантопразола у пациентов с ограниченным функционированием печени и почек (включая пациентов, находящихся на гемодиализе) снижения дозы не требуется. Как и у здоровых пациентов, период полувыведения пантопразола является коротким. Диализируется только очень небольшая часть препарата. Клинические исследования с пантопразолом не выявили индукции или ингибирования ферментов печени человека. Пантопразол в отличие от омепразола и эзомепразола не аккумулируется в организме после приема повторных доз. Линейная фармакокинетика пантопразола приводит к увеличению AUC (Area Under the Curve) с коэффициентом 2,75 у пациентов с тяжелым ЦП после введения 20 мг по сравнению со здоровыми добровольцами после введения 40 мг. Таким бразом, суточная доза пантопразола для пациентов с тяжелыми заболеваниями печени, как правило, не должна превышать 20 мг [26, 27].

Выводы

1. ИПП высокоэффективны для заживления эрозивно-язвенного поражения СОЖ и ДПК у пациентов с декомпенсированным ЦП.
2. Препаратом выбора для профилактики и лечения эрозивного гастродуоденита и язвенного поражения СОЖ желудка и ДПК у пациентов с декомпенсированным ЦП является ИПП пантопразол в суточной дозе 20 мг.


Литература


1. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Загоренко Ю.А. Гепатогенные гастропатии и гепатогенные язвы: старая история, которая остается вечно новой // Мистецтво лiкування 2005. № 3. С. 8–12.
2. Ханевич М.Д., Кошевой А.П. Лечение при язвенных кровотечениях у больных с циррозом печени и портальной гипертензией // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова 2000. № 2. С. 27–30.
3. Логинов А.С., Кондашева З.Д., Иоффе В.С. О “гепатогенных” язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Сб. тр. М., 1974. С. 251–55.
4. Шерлок Ш. Дж., Дули. Заболевания печени и желчных путей (пер. с англ). М., 1999. 860 с.
5. McCormack T, Sims J. Gastric lesions in portal hypertension: inflammatory gastritis or congestive gastropathy? Gut 1985;26: 1226–32.
6. Primignani M, Carpinelli L, Preatoni P.Natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis. The New Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal varices (NIEC).
Gastroenterology 2000;119:181–87.
7. Misra V, Misra SP, Dwivedi M. Thickened gastric mucosal capillary wall: a histological marker for portal hypertension. Pathology 1998;30(1):10–3.
8. Gupta R. Gastric mucosal blood flow and hepatic perfusion index in patients with portal hypertensive gastropathy. J Gastroenterol Hepatol 1998;13(9):921–26.
9. Хомерики С.Г., Мельникова С.В., Обуховский Б.И. Клинико-морфологические проявления гастропатии у больных с портальной гипертензией //Гепатология 2005. № 1. С. 8–15.
10. Mercel C, Schipilliti M. Portal hypertension and portal hypertensive gastropathy in liver cirrhosis: a hemodinamic study. Dig Liver Dis 2003;4:269–74.
11. Stewart CA, Sanyal AJ. Grading portal gastropathy: validation of a gastropathy scoring system. Am J Gastroenterol 2003;8: 1758–65.
12. Крылов Н.Н. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2001.
№ 2. С. 76–87.
13. Подымова С.Д. Болезни печени: Рук-во для врачей. М., 2005. 768 с.
14. Юдин А.Ю., Яковенко Э.П. Состояние слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической алкогольной интоксикацией // Практикующий врач 2002. № 1. С. 56–7.
15. Hayes PC, Simpson KJ, Garden OJz. Liver and biliary tract disease. In: Davidson’s principles & practice of medicine. 19th ed. London, Churchill Livingstone 2002:831–88.
16. Hayes PC, Collier JD, Chapman RW. Liver and biliary tract disease. In: Davidson’s principles & practice of medicine. 20th ed. London, Churchill Livingstone 2006:935–97.
17. Burak KW, Lee SS, Beck PL. Portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia (GAVE) syndrome. Gut 2001;49:866–72.
18. Bilal А, et al. Frequency of peptic ulcer in patients having decompensated cirrhosis of liver. APMC 2008;2(1):35–40.
19. Francesca Lodato, et all. Proton pump inhibitors in cirrhosis: Tradition or evidence based practice? World J Gastroenterol 2008;14(19):2980–85.
20. Trikudanathan1 G, Israel J, Cappa J, O’Sullivan DM. Association between proton pump inhibitors and spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients – a systematic review and meta-analysis. International Journal of Clinical Practice 2011;65(6):674–78.
21. Auroux J, lamarque D, Roudot TF, et al.Gastroduodenal ulcer and erosions are related to portal hypertensive gastropathy and recent alcohol intake in cirrhotic patients. Dig Dis Sci 2003;48(6):1118–23.
22. Shahin WA. Low incidence of helicobacter pylori infection in patients with duodenal
ulcer and chronic liver disease. Ed. WA Shahin, EZ Abdel-Baset. Scand J Gastroenterol 2001;36(5):479–84.
23. Яковенко Э.Л., Яковенко А.В., Агафонова И.А. и др. Пептические язвы, патогенетические подходы к терапии // Фарматека 2008. № 13. С. 62–7.
24. Pan W J, et al. Lack of a pharmacokinetic interaction between lansoprazole or pantoprazole and theophylline. Aliment. Pharmacol Ther 2000;14(3):345–52.
25. Blume H, Donath F, Warnke A, Schug BS. Pharmacokinetic Drug Interaction Profiles of Proton Pump Inhibitors. Drug Safety 2006;29(9):769–84.
26. Andersson T, Cederberg C, Heggelund A. The pharmacokinetics of single and repeated once daily dose of 10, 20 and 40 mg omeprazole as enteric coated granules. Drug Invest 1991;3:45–52.
27. Scott LJ, Dunn CJ, Mallarkey G, et al. Esomeprazole: a review of its use in the management of acid-related disorders in US. Drugs 2002;62(7):1091–118.


Об авторах / Для корреспонденции


Самсонов Алексей Андреевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ. e-mail: aleksey.samsonov@gmail.com;
Краснова Марина Витальевна – кандидат медицинских наук, заведующая гастроэнтерологическим отделением Кузбасского областного печеночного центра, МБУЗ ГКБ № 3 им. Подгорбунского. E-mail: mvkrasnova@mail.ru ,
Никушкина Ирина Николаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ.
Баранова Евгения Николаевна – ассистент кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития РФ. E-mail: bevgn@rambler.ru ,
Краснов Константин Аркадьевич – кандидат медицинских наук, директор Кузбасского печеночного центра, заведующий отделением печеночной хирургии МБУЗ ГКБ № 3 им. Подгорбунского.


Похожие статьи


Бионика Медиа