Пациент с несахарным диабетом – полиурией: вчера, сегодня, завтра


Доскина Е.В.

Кафедра эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО, Москва
В статье приведена современная информация по этиологии, патогенезу и классификации первичного и вторичного несахарного диабета (НСД). Алгоритм дифференциальной диагностики НСД представлен в виде подробной схемы. Указаны основные формы лекарственных препаратов, применяющихся в настоящее время для лечения НСД.

Еще в I веке н. э. Аретей Каппадокийский (его описания различных заболеваний по тщательности и информативности можно сравнить только с описаниями великого врача своего времени Гиппократа) предложил термин “диабет” для характеристики нового заболевания. В своем выборе он основывался на значении термина diabaino – проходить сквозь. Врач из Каппадокии так писал в одном из своих трактатов: “Диабет – ужасное страдание... растворяющее плоть и конечности в мочу. Пациенты не переставая выделяют воду непрерывным потоком, как сквозь открытые водопроводные трубы ...жажда неутолима, прием жидкости чрезмерен и не соразмерен огромному количеству мочи из-за еще большего мочеизнурения. Ничто не может удержать их от приема жидкости и выделения мочи. Если ненадолго они отказываются от жидкости, у них пересыхает во рту, кожа и слизистые становятся сухими. У пациентов отмечается тошнота, они возбуждены и в течение короткого промежутка времени погибают” [1, 2]. Длительное время пациенты с данным недугом были обречены. В 1794 г. немецкий врач Иоганн Франк изобрел дрожжевой метод определения глюкозурии, на основе которого разделил диабет на сахарный и несахарный. До того времени не было разделения – врачи в основном констатировали проблему. Только в начале XX в., в 1912 г., Альфред Франк предположил вовлеченность гипофиза в развитие диабета. К этой мысли врача “подтолкнул” пациент с огнестрельным ранением, у которого при рентгенографии была обнаружена пуля, застрявшая в задней части турецкого седла. Описание и обсуждение данного клинического случая А. Франк опубликовал в одном из научных изданий того времени. Второе подтверждение этой связи принадлежит Морису Симмондсу, наблюдавшему женщину с раком молочной железы и центральным несахарным диабетом (НСД), у которой на аутопсии был обнаружен метастаз опухоли в область турецкого седла с разрушением задней доли гипофиза и интактной передней долей [3, 4].

В настоящее время знания врача расширились – известны этапы патогенеза, разработаны диагностические алгоритмы, а также методы лечения. Однако верификация диагноза у пациента с полиурией, полидипсией, полифагией вызывает некоторые вопросы и трудности. Так, только один симптом полиурии может быть проявлением целой группы патологических состояний. Полиурия – чрезмерное, свыше 3 литров в сутки, выделение мочи. В табл. 1 мы систематизировали основные причины полиурии [5–9].

Таблица 1.

Поддержание нормального водного баланса достигается путем взаимосвязи трех составляющих: вазопрессина–чувства жажды–функционального состояния почек. Секреция вазопрессина нейрогипофизом находится под очень жестким контролем. Небольшие изменения в концентрации электролитов крови (осмоляльности плазмы) регулируют высвобождение вазопрессина. Вазопрессин, или антидиуретический гормон (АДГ), является самым важным регулятором водно-электролитного обмена.

Основная функция АДГ – поддержание осмотического гомеостаза и объема циркулирующей жидкости. Вазопрессин синтезируется в телах нейронов, образующих супраоптическое и паравентрикулярное ядра гипоталамуса, он связывается с белком-носителем – нейрофизином. Комплекс вазопрессин–нейрофизин в виде гранул транспортируется к терминальным расширениям аксонов нейрогипофиза и срединного возвышения, где и депонируется. Увеличение осмоляльности плазмы обычно указывает на потерю внеклеточной жидкости и стимулирует секрецию вазопрессина, и наоборот – снижение осмоляльности плазмы ингибирует высвобождение вазопрессина в системную циркуляцию. Вазопрессин действует на основной орган-мишень – почки. АДГ связывается с V2-рецепторами, расположенными на базальной мембране основных клеток собирательных трубочек, и активирует систему аденилатциклазы, что в итоге приводит к “встраиванию” белков “водных каналов” 2-го типа, аквапоринов-2, в апикальную клеточную мембрану и току жидкости из просвета нефрона в клетки собирательных трубочек по направлению осмотического градиента.

Из клеток собирательных трубочек вода через аквапорины 3 и 4 базальной мембраны переходит в почечный интерстиций и далее в циркуляторное русло. Выделяют первичный и вторичный, центральный и почечный НСД (табл. 2). Таким образом, пациент с полиурией нуждается во всеобъемлющем обследовании, включающем комплекс лабораторно-инструментальных обследований (см. рисунок).

Таблица 2.

Рисунок.

При установлении диагноза НСД (код по МКБ-10 – Е 23.2) необходимо осуществить выбор метода лечения. В 1934 г. H. Anderson и A. Reed впервые применили для лечения НСД подкожное введение экстракта гипофиза [10]. В 1954 г. Винсент де Виньо описал структуру и синтезировал вазопрессин, за что был награжден Нобелевской премией.

В настоящее время в арсенале врача имеются следующие формы лекарственных средств для лечения больных НСД [11]:

• назальный спрей;

• назальные капли;

• пероральные формы (для приема внутрь или рассасывания).

В связи с тем что лечение больного НСД длительно, а в ряде случаев пожизненно, лекарственный препарат должен обладать следующими свойствами:

• относиться к группе патогенетической терапии;

• обладать минимальным количеством побочных эффектов;

• быть удобным как при дозировании (возможность подбора эффективной дозы), так и при применении (при приеме пациентом).


Литература


1. Karl Deichgraber. Aretaeus von Kappadozien als medizinischer Schriftsteller. Berlin:Akademie-Verlag, 1971:47.


2. Fridolf Kudlien. Untersuchungen zu Aretaios von Kappadokien. Berlin: Verlag der Akademie der Wissenschaften und der Literatur, 1963.


3. Baylis PH, Cheettham T. Diabetes insipidus. Arch Dis Child 1998;79:84–89.


4. Robertson GL. Diabetes insipidus. Clinical disorders of fluid and electrolyte metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am 1995;24:549–72.


5. Raftery AT, Lim E. Differential diagnosis. Churchill Livingstone 2001:490–94.


6. ШустовС.Б., ХалимовЮ.Ш., БарановВ.Л., ПотинВ.В. Эндокринологиявтаблицахисхемах. М., 2009. С. 76–82.


7. Доскина Е.В. Эндокринологические эпонимические синдромы и симптомы. М., 2008. С. 50–189.


8. Medvei VC. A history of endocrinology. Lancaster Boston The Hague 23:674–75.


9. Short JR, Isles A. Diabetes insipidus treated by DDAVP. Med J Aust 1976;15;1(20): 756–57.


10. Anderson H, Reed A. Treatment of diabetes insipidus. Cal West Med 1934;1(40):46–8.


11. http://grls.rosminzdrav.ru


12. Свинарев М.Ю. Препараты десмопрессина в лечении центрального несахарного диабета: за и против // Consilium medicum 2011. № 12. Т. 13. С. 72–5.


Об авторах / Для корреспонденции


Доскина Елена Валерьевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО. e-mail: elena-doskina@rambler.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа