Влияние локальной терапии гонартроза препаратами гиалуроновой кислоты различной молекулярной массы на динамику альгофункциональных показателей


Михайлова А.С., Теплякова О.В., Соколова Л.А.

Проведен сравнительный анализ эффективности локальной терапии гонартроза препаратами гиалуроновой кислоты (ГЛК) различной молекулярной массы (Ферматрон и Синокром форте) на фоне перорального приема хондропротектора Терафлекс (глюкозамина гидрохлорид + хондроитин сульфат). Проспективное наблюдение пациентов после курса внутрисуставных инъекций показало превосходство препарата высокомолекулярной ГЛК Синокрома форте над препаратом среднемолекулярной ГЛК Ферматрона в отношении улучшения функциональной активности суставов на протяжении 6 месяцев. Устойчивое купирование болевого синдрома покоя и движения достигнуто в группе, получавшей Ферматрон.

Введение

Болезни костномышечной системы рассматривают как одну из приоритет­ных проблем современной медицины; остеоартроз (ОА) среди них занимает лидирующее место по частоте встре­чаемости. Являясь хроническим и про­грессирующим заболеванием, ОА в значительной мере ухудшает качество жизни и снижает работоспособность больных, в конечном итоге приводя к инвалидизации [1]. Широкая распро­страненность данной патологии суста­вов определяет ее социальную значи­мость и диктует необходимость совер­шенствования возможностей терапии.

Ведущей патогенетической причи­ной заболевания является деградация матричного синтеза хряща, потеря им своих амортизационных функций, ухудшение вязкоэластичных свойств синовиальной жидкости. Основу ука­занных изменений составляет сниже­ние концентрации гликозаминоглика­нов, укорочение молекул гиалуроно­вой кислоты (ГЛК). Это привело к созданию концепции использования экзогенной ГЛК в качестве протеза синовиальной жидкости. В последние годы с целью симптоматической тера­пии гонартроза широко применяются внутрисуставные инъекции препара­тов ГЛК. Это естественные гликоза­миногликаны, а также синтетические гиалуронаны, обладающие вязкоэла­стичными свойствами, способные сти­мулировать метаболизм хондроцитов и синовиоцитов, ингибировать про­теолитические ферменты. В ряде работ показана эффективность внутрису­ставных курсов введения препаратов ГЛК в виде снижения боли, уменьше­ния хондрального дефекта, улучшения функции суставов, снижения потреб­ности пациентов в приеме анальгети­ков и нестероидных противовоспали­тельных средств [2–5]. Клиническая эффективность данного вида терапии сохраняется на протяжении года после окончания лечения. Наилучший кли­нический эффект получен при исполь­зовании препаратов ГЛК на ранних стадиях заболевания [6, 7].

В настоящее время на фармацев­тическом рынке России представлен ряд препаратов ГЛК для внутрисустав­ного применения, которые различа­ются по молекулярному весу гиалу­роновой кислоты, ее концентрации. Имеются немногочисленные данные зарубежных исследований, показав­ших превосходство препаратов высо­комолекулярной ГЛК над препаратами среднемолекулярной ГЛК (гиалуронат натрия) в отношении уменьшения боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), улучшения альгофункцио­нального статуса по WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis) на протяжении 12 месяцев с момента окончания терапии [8, 9]. Однако сравнительная клиническая эффективность препаратов ГЛК раз­личной молекулярной массы, наибо­лее широко применяющихся на терри­тории России, изучена недостаточно.

Целью исследования явилось про­ведение сравнительного анализа кли­нической эффективности препаратов ГЛК различной молекулярной массы (Ферматрон, Синокром форте) для локальной терапии гонартроза (ГА).

Материал и методы

В исследование были включены 75 больных ГА II и III рентгенологиче­ских стадий (по Kellgren–Lawrence), подписавших добровольное согласие на обследование, лечение и обработ­ку персональных данных. Критериями исключения были противопоказания к внутрисуставным инъекциям; гипер­чувствительность к препаратам ГЛК и куриному белку; сахарный диабет; системные аутоиммунные заболевания; клинически значимая коморбидность; артриты с выраженными синовитами.

Пациенты методом случайных чисел были рандомизированы в три группы. Первую группу составили 25 человек, которым назначили препарат Ферматрон (Hyaltec, Англия), содер­жащий 20 мг/2,0 мл 1 %-ной ГЛК с молекулярной массой 1100–1400 кДа.

Курс лечения включал пять ежене­дельных внутрисуставных инъекций в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя. Вторая группа также состояла из 25 человек, которые получали три еженедельные инъек­ции препарата Синокром форте (1 мл 2 %-ного раствора ГЛК с молекуляр­ной массой 2100 кДа; Cromapharma, Австрия). Инъекции проводили перед­ним боковым доступом с соблюдением правил асептики. В группу контроля вошли 25 больных ГА, не получавших внутрисуставных инъекций. Пациенты всех групп принимали хондропротек­тор Терафлекс, содержащий в 1 капсуле глюкозамина гидрохлорид 500 мг и хондроитин сульфат натрия 400 мг, по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение первых 3 недель, затем по 1 капсуле 2 раза в сутки до 3 месяцев. Общая характеристика групп пациентов с ОА представлена в табл. 1. Статистически достоверных различий между показате­лями в группах не выявлено.

Таблица 1. Исходная характеристика больных ГА, включенных в исследование

Помимо общеклинических исследо­ваний (общие анализы мочи и крови, электрокардиографии) выполняли рентгенографию коленных суставов и их ультразвуковое обследование для выявления субклинического сино­вита, оценки состояния менисков и толщины хрящей; измеряли антропо­метрические показатели (рост, массу тела), оценивали анатомическую структуру скелета. Интенсивность болевого синдрома в покое и при ходьбе измеряли с помощью шкалы боли ВАШ; степень функциональ­ных нарушений суставов определяли с использованием индексов Лекена и WOMAC.

Эффективность проводимой тера­пии оценивали через 3 и 6 месяцев с момента включения пациентов в иссле­дование. Критериями эффективности лечения считали снижение выражен­ности болевого синдрома, уменьшение значений индексов Лекена и WOMAC по сравнению с исходными данными. Так, уменьшение числового индек­са на 40 % и более считали хорошим результатом; уменьшение на 20–39 % соответствовало удовлетворительно­му результату. Неудовлетворительным результатом считали отсутствие число­вого изменения значения индекса или увеличение его в сторону неблагопри­ятных значений, или снижение менее чем на 20 % от исходного.

Обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 6.0 с использованием стандартных мето­дов описательной статистики. Данные представлены в виде средней ариф­метической и ее стандартного откло­нения (M ± StD). Достоверность разницы между двумя средними показателями оценивали с помо­щью парного t-критерия Стьюдента. Достоверными признаны различия при p < 0,05.

Результаты исследования

Клиническая эффективность лече­ния в группах, в которых применя­лись препараты ГЛК, была достоверно выше по сравнению с группой кон­троля. Прежде всего отмечено стой­кое уменьшение болевого синдрома: достоверное снижение интенсивности боли покоя и боли движения на про­тяжении всего периода наблюдения в обеих группах (табл. 2).

Таблица 2. Динамика изучаемых показателей после курса локальной терапии препаратами ГЛК различной молекулярной массы

У пациентов, которым вводи­ли Ферматрон, интенсивность боли покоя по сравнению с исходной уменьшилась на 57 % через 3 месяца и 68,4 % через 6 месяцев, а боль движе­ния – на 42,6 и 32,1 % соответствен­но. Больные, получавшие Синокром форте, продемонстрировали уменьше­ние интенсивности боли покоя на 73,2 и 77,6 % соответственно, а динами­ка боли движения для них составила -27,7 % и -30,2 % от исходного. В груп­пе контроля также получено уменьше­ние интенсивности боли покоя на 22,4 % через 3 месяца и на 27,9 % через 6 месяцев, а снижение боли движения – на 3,9 и 4,7 % соответственно. Однако динамика показателей интенсивности боли у пациентов группы контроля значительно уступала таковой среди пациентов, получивших локальную терапию.

Достоверных различий в виде улуч­шения функциональной активности по индексам Лекена и WOMAC в 1-й группе не выявлено. Значение индек­са Лекена уменьшилось на 17, 6 % от исходного через 3 месяца и на 24,3 % через 6 месяцев наблюдения. Индекс WOMAC через 3 месяца после терапии уменьшился на 7,3 %; через 6 месяцев значение показателя превысило исхо­дное на 5,2 %.

Зарегистрировано достоверное улуч­шение альгофункционального стату­са пациентов 2-й группы. Динамика индексов Лекена и WOMAC через 3 месяца составила -45,8 и -30,8 % от исходных значений, через 6 месяцев – -47,5 и -36,3 % соответственно.

Кроме того, наблюдалось улучше­ние функциональной активности лиц контрольной группы, однако достоверно меньшее по сравнению с пациентами основных исследуемых групп.

За период наблюдения (6 месяцев) изменений локальной ультразвуковой картины, в т. ч. признаков синовита, не выявлено. Все включенные в иссле­дование пациенты закончили исследо­вание, выбывших участников не было. Побочных реакций не зарегистриро­вано.

Обсуждение

Анализ полученных результатов локальной терапии ГА препаратами Ферматрон и Синокром форте про­демонстрировал клиническую эффек­тивность данного вида лечения в отношении изучаемых показателей (табл. 3). Так, в группе пациентов, которым выполнялось введение Ферматрона, результат лечения мы оценили как хороший и удовлетвори­тельный для 80 % пациентов через 3 ме­сяца, для 88 % – через 6 месяцев по показателю интенсивности боли покоя и соответственно для 92 и 80 % паци­ентов – по показателю боли движения. Следует подчеркнуть, что среди паци­ентов с хорошим эффектом по уров­ню снижения боли покоя все больные отметили полное купирование данно­го симптома через 3 месяца, из них у 94 % болевой синдром 6 месяцев не рецидивировал. Доля пациентов, отметивших исчезновение боли дви­жения через 3 месяца, составила 36 %, через 6 месяцев – 12 %. Хороший и удовлетворительный результаты лече­ния Ферматроном в отношении индек­са Лекена получены у 56 % пациентов через 3 и у 64 % через 6 месяцев с момента начала лечения. Аналогичный результат применительно к индексу WOMAC наблюдался у 56 % пациентов в течение всего периода наблюдения.

Таблица 3. Оценка эффективности локальной терапии

Динамика интенсивности боли покоя у пациентов группы лечения Синокромом форте соответствова­ла хорошему и удовлетворительному клиническому результату в 56 % слу­чаев через 3 и в 60 % через 6 месяцев. В отношении боли движения доля пациентов, хорошо и удовлетвори­тельно ответивших на лечение, соста­вила 40 % через 3 месяца и 60 % через 6 месяцев. Очевидно, что обе­зболивающий эффект усиливался на протяжении всего периода наблюде­ния за пациентами данной группы. Динамика индекса WOMAC и Лекена через 3 и 6 месяцев соответствова­ла хорошему и удовлетворительному результату лечения в одинаковом про­центе случаев – 72 %.

Таким образом, купирование боли покоя и движения на протяжении 6 месяцев у пациентов, получавших Ферматрон, свидетельствует о преиму­ществе данного препарата в оказании противоболевого эффекта. В груп­пе пациентов, получавших Синокром форте, наравне с уменьшением боли произошло достоверное улучшение функционального статуса, сохранивше­еся 6 месяцев с момента начала терапии.

Выводы

Локальная терапия ГА препаратами ГЛК (Ферматрон и Синокром форте) эффективна в отношении уменьшения интенсивности болевого синдрома и улучшения функциональной активно­сти суставов на срок до 6 месяцев.

Синокром форте достоверно чаще приводил к длительному улучше­нию функционального статуса боль­ных ГА.

Устойчивое купирование обеих составляющих болевого синдрома (боли покоя и движения) было достиг­нуто в группе, получавшей Ферма­трон.


Литература


1. Насонова В.А. Остеоартроз коленного сустава: причины развития, диагностика и профилактика // Consilium medicum 2003. № 5. С. 90.


2. Беленький А.Г. Препараты гиалуроновой кислоты в лечении остеоартроза. Учебное пособие. М., 2005. С. 28.


3. Загородний Н.В. Внутрисуставная и периартикулярная терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата. Учебно-методическое пособие. М., 2001. С. 48.


4. Bagga H, Burkhardt D, Sambrook P, et al. Long term effects of intraarticular hyaluronan on synovial fluid in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 2006; 33(5):946–50.


5. Creamer P, Sharif M, George E, et al. Intra-articular hyaluronic acid in osteoarthritis of the knee. An investigation into mechanism of action.Osteoarthritis Cartilage 1994; 2:133–40.


6. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis Rheum 2000; 43(9):1905–15.


7. Jubb RW, Piva S, Beinat L, et al. A randomised, placebo (saline)-controlled clinical trial of the structure modifying effect of 500–730 Kda sodium hyaluronate (Hyalgan) in osteoarthritis of the knee. Int J Clin Pract 2003; 57(6): 467–74.


8. Raman R, Dutta A, Day N, et al. Efficacy of Hylan G-F 20 and Sodium Hyaluronate in the treatment of osteoarthritis of the knee a prospective randomized clinical trial. Knee 2008; 15(4):18–24.


9. Wobig M, Bach G, Beks P, et al. The role of elastoviscosity in the efficacy of viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a comparison of hylan G-F 20 and a lower-molecular-weight hyaluronan. Clin Ther 1999; 21(9):1549–62.


Похожие статьи


Бионика Медиа