Введение
Болезни костномышечной системы рассматривают как одну из приоритетных проблем современной медицины; остеоартроз (ОА) среди них занимает лидирующее место по частоте встречаемости. Являясь хроническим и прогрессирующим заболеванием, ОА в значительной мере ухудшает качество жизни и снижает работоспособность больных, в конечном итоге приводя к инвалидизации [1]. Широкая распространенность данной патологии суставов определяет ее социальную значимость и диктует необходимость совершенствования возможностей терапии.
Ведущей патогенетической причиной заболевания является деградация матричного синтеза хряща, потеря им своих амортизационных функций, ухудшение вязкоэластичных свойств синовиальной жидкости. Основу указанных изменений составляет снижение концентрации гликозаминогликанов, укорочение молекул гиалуроновой кислоты (ГЛК). Это привело к созданию концепции использования экзогенной ГЛК в качестве протеза синовиальной жидкости. В последние годы с целью симптоматической терапии гонартроза широко применяются внутрисуставные инъекции препаратов ГЛК. Это естественные гликозаминогликаны, а также синтетические гиалуронаны, обладающие вязкоэластичными свойствами, способные стимулировать метаболизм хондроцитов и синовиоцитов, ингибировать протеолитические ферменты. В ряде работ показана эффективность внутрисуставных курсов введения препаратов ГЛК в виде снижения боли, уменьшения хондрального дефекта, улучшения функции суставов, снижения потребности пациентов в приеме анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств [2–5]. Клиническая эффективность данного вида терапии сохраняется на протяжении года после окончания лечения. Наилучший клинический эффект получен при использовании препаратов ГЛК на ранних стадиях заболевания [6, 7].
В настоящее время на фармацевтическом рынке России представлен ряд препаратов ГЛК для внутрисуставного применения, которые различаются по молекулярному весу гиалуроновой кислоты, ее концентрации. Имеются немногочисленные данные зарубежных исследований, показавших превосходство препаратов высокомолекулярной ГЛК над препаратами среднемолекулярной ГЛК (гиалуронат натрия) в отношении уменьшения боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), улучшения альгофункционального статуса по WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis) на протяжении 12 месяцев с момента окончания терапии [8, 9]. Однако сравнительная клиническая эффективность препаратов ГЛК различной молекулярной массы, наиболее широко применяющихся на территории России, изучена недостаточно.
Целью исследования явилось проведение сравнительного анализа клинической эффективности препаратов ГЛК различной молекулярной массы (Ферматрон, Синокром форте) для локальной терапии гонартроза (ГА).
Материал и методы
В исследование были включены 75 больных ГА II и III рентгенологических стадий (по Kellgren–Lawrence), подписавших добровольное согласие на обследование, лечение и обработку персональных данных. Критериями исключения были противопоказания к внутрисуставным инъекциям; гиперчувствительность к препаратам ГЛК и куриному белку; сахарный диабет; системные аутоиммунные заболевания; клинически значимая коморбидность; артриты с выраженными синовитами.
Пациенты методом случайных чисел были рандомизированы в три группы. Первую группу составили 25 человек, которым назначили препарат Ферматрон (Hyaltec, Англия), содержащий 20 мг/2,0 мл 1 %-ной ГЛК с молекулярной массой 1100–1400 кДа.
Курс лечения включал пять еженедельных внутрисуставных инъекций в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя. Вторая группа также состояла из 25 человек, которые получали три еженедельные инъекции препарата Синокром форте (1 мл 2 %-ного раствора ГЛК с молекулярной массой 2100 кДа; Cromapharma, Австрия). Инъекции проводили передним боковым доступом с соблюдением правил асептики. В группу контроля вошли 25 больных ГА, не получавших внутрисуставных инъекций. Пациенты всех групп принимали хондропротектор Терафлекс, содержащий в 1 капсуле глюкозамина гидрохлорид 500 мг и хондроитин сульфат натрия 400 мг, по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение первых 3 недель, затем по 1 капсуле 2 раза в сутки до 3 месяцев. Общая характеристика групп пациентов с ОА представлена в табл. 1. Статистически достоверных различий между показателями в группах не выявлено.
Таблица 1. Исходная характеристика больных ГА, включенных в исследование
Помимо общеклинических исследований (общие анализы мочи и крови, электрокардиографии) выполняли рентгенографию коленных суставов и их ультразвуковое обследование для выявления субклинического синовита, оценки состояния менисков и толщины хрящей; измеряли антропометрические показатели (рост, массу тела), оценивали анатомическую структуру скелета. Интенсивность болевого синдрома в покое и при ходьбе измеряли с помощью шкалы боли ВАШ; степень функциональных нарушений суставов определяли с использованием индексов Лекена и WOMAC.
Эффективность проводимой терапии оценивали через 3 и 6 месяцев с момента включения пациентов в исследование. Критериями эффективности лечения считали снижение выраженности болевого синдрома, уменьшение значений индексов Лекена и WOMAC по сравнению с исходными данными. Так, уменьшение числового индекса на 40 % и более считали хорошим результатом; уменьшение на 20–39 % соответствовало удовлетворительному результату. Неудовлетворительным результатом считали отсутствие числового изменения значения индекса или увеличение его в сторону неблагоприятных значений, или снижение менее чем на 20 % от исходного.
Обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 6.0 с использованием стандартных методов описательной статистики. Данные представлены в виде средней арифметической и ее стандартного отклонения (M ± StD). Достоверность разницы между двумя средними показателями оценивали с помощью парного t-критерия Стьюдента. Достоверными признаны различия при p < 0,05.
Результаты исследования
Клиническая эффективность лечения в группах, в которых применялись препараты ГЛК, была достоверно выше по сравнению с группой контроля. Прежде всего отмечено стойкое уменьшение болевого синдрома: достоверное снижение интенсивности боли покоя и боли движения на протяжении всего периода наблюдения в обеих группах (табл. 2).
Таблица 2. Динамика изучаемых показателей после курса локальной терапии препаратами ГЛК различной молекулярной массы
У пациентов, которым вводили Ферматрон, интенсивность боли покоя по сравнению с исходной уменьшилась на 57 % через 3 месяца и 68,4 % через 6 месяцев, а боль движения – на 42,6 и 32,1 % соответственно. Больные, получавшие Синокром форте, продемонстрировали уменьшение интенсивности боли покоя на 73,2 и 77,6 % соответственно, а динамика боли движения для них составила -27,7 % и -30,2 % от исходного. В группе контроля также получено уменьшение интенсивности боли покоя на 22,4 % через 3 месяца и на 27,9 % через 6 месяцев, а снижение боли движения – на 3,9 и 4,7 % соответственно. Однако динамика показателей интенсивности боли у пациентов группы контроля значительно уступала таковой среди пациентов, получивших локальную терапию.
Достоверных различий в виде улучшения функциональной активности по индексам Лекена и WOMAC в 1-й группе не выявлено. Значение индекса Лекена уменьшилось на 17, 6 % от исходного через 3 месяца и на 24,3 % через 6 месяцев наблюдения. Индекс WOMAC через 3 месяца после терапии уменьшился на 7,3 %; через 6 месяцев значение показателя превысило исходное на 5,2 %.
Зарегистрировано достоверное улучшение альгофункционального статуса пациентов 2-й группы. Динамика индексов Лекена и WOMAC через 3 месяца составила -45,8 и -30,8 % от исходных значений, через 6 месяцев – -47,5 и -36,3 % соответственно.
Кроме того, наблюдалось улучшение функциональной активности лиц контрольной группы, однако достоверно меньшее по сравнению с пациентами основных исследуемых групп.
За период наблюдения (6 месяцев) изменений локальной ультразвуковой картины, в т. ч. признаков синовита, не выявлено. Все включенные в исследование пациенты закончили исследование, выбывших участников не было. Побочных реакций не зарегистрировано.
Обсуждение
Анализ полученных результатов локальной терапии ГА препаратами Ферматрон и Синокром форте продемонстрировал клиническую эффективность данного вида лечения в отношении изучаемых показателей (табл. 3). Так, в группе пациентов, которым выполнялось введение Ферматрона, результат лечения мы оценили как хороший и удовлетворительный для 80 % пациентов через 3 месяца, для 88 % – через 6 месяцев по показателю интенсивности боли покоя и соответственно для 92 и 80 % пациентов – по показателю боли движения. Следует подчеркнуть, что среди пациентов с хорошим эффектом по уровню снижения боли покоя все больные отметили полное купирование данного симптома через 3 месяца, из них у 94 % болевой синдром 6 месяцев не рецидивировал. Доля пациентов, отметивших исчезновение боли движения через 3 месяца, составила 36 %, через 6 месяцев – 12 %. Хороший и удовлетворительный результаты лечения Ферматроном в отношении индекса Лекена получены у 56 % пациентов через 3 и у 64 % через 6 месяцев с момента начала лечения. Аналогичный результат применительно к индексу WOMAC наблюдался у 56 % пациентов в течение всего периода наблюдения.
Таблица 3. Оценка эффективности локальной терапии
Динамика интенсивности боли покоя у пациентов группы лечения Синокромом форте соответствовала хорошему и удовлетворительному клиническому результату в 56 % случаев через 3 и в 60 % через 6 месяцев. В отношении боли движения доля пациентов, хорошо и удовлетворительно ответивших на лечение, составила 40 % через 3 месяца и 60 % через 6 месяцев. Очевидно, что обезболивающий эффект усиливался на протяжении всего периода наблюдения за пациентами данной группы. Динамика индекса WOMAC и Лекена через 3 и 6 месяцев соответствовала хорошему и удовлетворительному результату лечения в одинаковом проценте случаев – 72 %.
Таким образом, купирование боли покоя и движения на протяжении 6 месяцев у пациентов, получавших Ферматрон, свидетельствует о преимуществе данного препарата в оказании противоболевого эффекта. В группе пациентов, получавших Синокром форте, наравне с уменьшением боли произошло достоверное улучшение функционального статуса, сохранившееся 6 месяцев с момента начала терапии.
Выводы
Локальная терапия ГА препаратами ГЛК (Ферматрон и Синокром форте) эффективна в отношении уменьшения интенсивности болевого синдрома и улучшения функциональной активности суставов на срок до 6 месяцев.
Синокром форте достоверно чаще приводил к длительному улучшению функционального статуса больных ГА.
Устойчивое купирование обеих составляющих болевого синдрома (боли покоя и движения) было достигнуто в группе, получавшей Ферматрон.