Введение
Одной из причин острой и хронической боли в нижней части спины является радикулопатия. Радикулопатия – это комплексный патологический процесс, в основе которого лежит компрессия и ирритация нервного корешка. Причины радикулопатии различны: грыжа диска, спондилез, сужение позвоночного канала. По данным ряда исследователей, до 90 % радикулопатий обусловлено грыжами межпозвонковых дисков. Согласно эпидемиологическим данным, ежегодная выявляемость радикулопатии достигает 83 на 100 тыс. населения. Заболевание встречается во всех возрастных группах от 13 до 91 года, мужчины страдают несколько чаще [21].
Клинические симптомы радикулопатии как одного из вариантов возникновения болей в спине с иррадиацией в конечность в различных вариациях включают болевой синдром, симптомы выпадения в зоне иннервации пораженного корешка (гипестезии, гипотрофии или атрофии мышц с формированием периферических парезов, снижение или выпадение сухожильных рефлексов) [4]. Отсутствие боли не исключает наличия компрессии. Сенсорный и моторный дефицит может иметь место даже при отсутствии соответствующего болевого синдрома [14].
Большинство пациентов с радикулопатией имеют благоприятный прогноз. В ряде крупных эпидемиологических исследований было продемонстрировано, что за 5-летний период заболевания у 31,7 % пациентов симптомы полностью регрессируют и только у 26 % сохраняются стойкий болевой синдром, явления сенсорного или моторного дефицита, что требует оперативного лечения [21]. Поскольку, по данным ряда статистических исследований, консервативная терапия имеет успех среди 92 % пациентов, приоритетным направлением в настоящее время является подбор именно консервативных методов лечения.
Когда перед неврологом встает вопрос о лечении пациентов с данной патологией, в первую очередь необходимо вспомнить о патогенетических причинах возникновения радикулопатии. Различают механические и химические факторы ее развития. Спинальные нервные корешки лишены периневрия и имеют слаборазвитый эпиневрий, что снижает их сопротивляемость к внешним механическим воздействиям [14]. Корешок спинномозгового нерва и питающие его сосуды подвергаются внешней компрессии, в результате чего нарушается кровоток в сосудах, развиваются ишемия, стаз и как следствие – нарушение аксонального транспорта, деформация перехватов Ранвье и паранодального миелина [14]. Таким образом, первоначально происходит раздражение ноцицепторов фиброзного кольца дегенеративно измененного межпозвонкового диска (локальная невропатия), механическая компрессия нервного корешка (механическая невропатия), а затем раздражение его под влиянием медиаторов воспаления (воспалительная невропатия) [6]. Такие медиаторы воспаления, как фактор некроза опухоли α и интерлейкины (интерлейкин-1β, интерлейкин-6, интерлейкин-8), играют ведущую роль в развитии воспалительной невропатии. Через некоторое время после инициации патологического процесса ноцицептивные импульсы распространяются по слабомиелинизированным А-дельта-волокнам и немиелинизированным С-волокнам в таламус и соматосенсорную проекционную область коры головного мозга [6]. Интенсивная ноцицептивная импульсация приводит к гибели спинальных ингибиторных интернейронов, ноцицептивные нейроны становятся хронически дезингибированными, что приводит к формированию периферической сенситизации. Повышенная чувствительность сенсорных нейронов заднего рога ведет к активации вышележащих структур (спинальных и супраспинальных), приводя к возникновению центральной сенситизации [2].
Роль витаминов группы В в лечении пациентов с радикулопатией
Так как в результате воздействия на нервный корешок возникает фокальная демиелинизация, которая ведет к блоку или замедлению проведения импульса по нервному волокну, одной из важных составляющих консервативного лечения пациентов с данной нозологией является нейропротективная терапия.
В настоящее время в основе нейропротективной терапии радикулопатии лежит применение витаминов группы В, которые оказывают лечебное воздействие при ряде неврологических заболеваний, как связанных, так и не связанных с их дефицитом.
К числу наиболее известных препаратов с высоким содержанием витаминов группы В относятся Мильгамма композитум (драже) и Мильгамма (раствор для инъекций в ампулах). Драже Мильгаммы композитум содержит 100 мг бенфотиамина (нейротропный компонент с высокой биодоступностью) и 100 мг пиридоксина гидрохлорида. Мильгамма выпускается в ампулах по 2 мл. Одна ампула содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина. Отличием Мильгаммы от других витаминных препаратов является форма выпуска: в одной ампуле содержатся большие дозы витаминов В1, В6 и В12 в сочетании с местным анестетиком. Решающее значение в последовательном применении витаминов группы В имеет то обстоятельство, что области применения отдельных витаминов перекрещиваются и дополняют друг друга [2].
Тиамин, или витамин В1 – водорастворимый представитель группы В. Первоначально имел название “аневрин”. Вероятно, это название он получил из-за способности при своем дефиците вызывать патологию периферических нервов с развитием аксональной дегенерации и демиелинизации. Тиамин принимает участие в синтезе полиферментного комплекса пируватдегидрогеназы, которая в свою очередь участвует в синтезе ацетилхолина и миелина. Витамин В1 способствует ремиелинизации пораженного корешка через активацию фосфолипазы A [20], следствием чего является чрезмерный гидролиз эфиров жирных кислот, а также влияние на жидкую субстанцию миелиновых оболочек. Таким образом, он представляет собой важнейший компонент системы проведения возбуждения в нервных волокнах, участвует в обеспечении энергетических процессов в нервных клетках, оказывает существенное влияние на процессы регенерации поврежденных нервных волокон.
Пиридоксин (витамин В6) – водорастворимый представитель группы В [5]. Его активной формой является пиридоксальфосфат, принимающий участие в метаболизме аминокислот и синтезе сфинголипидов, входящих в состав миелиновой оболочки нервов. Содержится в пище в формах пиридоксаля, пиридоксина и пиридоксамина. Важнейшей его функцией является участие в синтезе нейротрансмиттера ацетилхолина. В раннем детском возрасте дефицит пиридоксина может вызывать возникновение судорожных пароксизмов с нарушением сознания, что может быть связано с недостаточным синтезом тормозных медиаторов в головном мозге, в частности ГАМК. Дефицит пиридоксина приводит к возникновению дистальной симметричной, преимущественно сенсорной полиневропатии, проявляющейся ощущением онемения и парестезиями.
Витамин B12 входит в группу кобальтсодержащих биологически активных веществ, называемых кобаламинами. К кобаламинам относят собственно цианокобаламин – гидроксикобаламин и две коферментные формы витамина B12 – метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин. Цианокобаламин [17] играет важную роль в аминокислотном обмене, биосинтезе ацетилхолина, а также в процессах миелинизации нервных волокон. Витамин В12, конвертируясь в кофермент цианокобаламин, включается в синтез нуклеиновой кислоты и протеина при помощи реакции трансметилирования, а также принимает участие в синтезе фосфолипидов и катехоламинов [19]. Метильная группа используется в синтезе метионина из гомоцистеина, а также фосфатидилхолина. Фосфолипиды являются в свою очередь неотъемлемой составляющей мембраны клеток. Фосфатидилхолин представляет собой источник холина, который, соответственно, участвует в формировании ацетилхолина – главного нейротрансмиттера нервномышечной передачи.
Таким образом, одновременное применение тиамина, пиридоксина и цианокобаламина в составе Мильгаммы оказывает положительное влияние на аксоплазматический транспорт [1]. Тиамин участвует в обеспечении энергетических процессов в нервных клетках, поддерживает аксоплазматический транспорт, в то время как пиридоксин задействован в синтезе транспортных белков и сфинголипидов мембраны (сфингозина), а цианокобаламин – в продукции фосфолипидов и катехоламинов, а также обеспечивает доставку жирных кислот для клеточных мембран и миелиновой оболочки [23]. Таким образом, комплексное действие витаминов группы В (Мильгаммы) способно оказать положительное патогенетическое воздействие на фокальную демиелинизацию и замедление проведения импульса по нервным волокнам, возникающее в зоне пораженного корешка, что ведет к сокращению сенсорного дефицита в клинической картине заболевания – уменьшению парестезий и мышечной слабости [9].
Особенности лечения болевого синдрома при радикулопатии
Помимо патогенетического действия на сенсорный дефицит у пациентов с радикулопатией терапевтический эффект витаминов группы В в высоких дозах, в частности витамина В12, доказан при лечении пациентов с болевым синдромом в условиях компрессии спинального корешка [15].
Экспериментальные исследования показали, что витамины группы В оказывают положительное влияние на антиноцицептивную нервную систему и снижают интенсивность ноцицептивных импульсов в задних рогах спинного мозга, что показано при проведении исследования лазерных вызванных потенциалов [16]. Это может быть связано с изменением синтеза нейротрансмиттеров, которые играют важную роль в модуляции ноцицептивного ответа в головном мозге. В частности, дефицит пиридоксина снижает синтез 5-гидрокситриптамина и других нейротрансмиттеров в гипоталамусе.
Антиноцицептивный эффект витаминов группы В также оказывает ингибирующее влияние на синтез провоспалительных цитокинов, которые активируют периферические ноцицепторы, однако эта гипотеза в настоящее время не получила достаточных доказательств. Проведены исследования, подтверждающие роль витаминов группы В в снижении выраженности болевого синдрома, вызванного воспалительными заболеваниями [13].
В ряде клинических исследований, в частности при обследовании 321 пациента, проведенном в штате Вашингтон (США), показано, что витамины группы В потенцируют действие нестероидных противовоспалительных средств (НПВС, в частности диклофенака) и метамизола натрия [25]. Известно, что НПВС имеют ряд побочных эффектов при длительном использовании, а применение НПВС совместно с витаминами группы В позволяет снижать дозу и частоту, а также длительность приема данных препаратов. Витамины группы В способны уменьшать выраженность боли за счет усиления афферентного ингибиторного контроля ноцицептивных нейронов. При исследовании влияния тиамина и пиридоксина на антиноцицептивную систему выяснено, что они потенцируют действие друг друга.
Анальгетический эффект на фоне приема Мильгаммы [24] у пациентов с радикулопатией наступает уже на 1-й день терапии, его выраженность увеличивается и достигает максимума к концу 10-го дня терапии (см. таблица).
Таблица. Динамика регресса боли, в процентном соотношении по отношению к интенсивности до лечения, взятой за 100 %
В табл. демонстрируется анализ сдвигов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в процентах по отношению к интенсивности боли до лечения, взятой за 100 %. К третьему дню лечения во всех группах было достигнуто клинически значимое для пациентов уменьшение боли (более чем на 30 %).
Заключение
Таким образом, одним из основных механизмов действия тиамина, цианокобаламина и пиридоксина является восстановление и поддержание нормальной структуры миелиновой оболочки периферических нервов. Поскольку при радикулопатии развиваются фокальная демиелинизация и замедление проведения импульса по нервным волокнам, что ведет к сенсорным нарушениям, назначение Мильгаммы с нейропротективной целью имеет важное значение в патогенетическом лечении пациентов с радикулопатией.
Помимо патогенетического действия на сенсорный дефицит у пациентов с радикулопатией терапевтический эффект Мильгаммы имеет значение при лечении болевых синдромов, т. к. она снижает интенсивность ноцицептивных импульсов в задних рогах спинного мозга и улучшает синтез нейротрансмиттеров, которые играют важную роль в модуляции ноцицептивного ответа в головном мозге.