Нейротропная терапия сенсорного дефицита у пациентов с радикулопатией


Жаркова Т.Р.

В результате повреждающего воздействия на нервный корешок при радикулопатии возникает фокальная демиелинизация, которая ведет к блоку или замедлению проведения импульса по нервному волокну. В основе нейропротективной терапии лежат витамины группы В – тиамин, цианокобаламин и пиридоксин, действие которых направлено на восстановление и поддержание нормальной структуры миелиновой оболочки периферических нервов. Терапевтический эффект витаминов группы В также имеет значение при лечении болевых синдромов вследствие положительного влияния на антиноцицептивную нервную систему, снижения интенсивности ноцицептивных импульсов в задних рогах спинного мозга.

Введение

Одной из причин острой и хрониче­ской боли в нижней части спины явля­ется радикулопатия. Радикулопатия – это комплексный патологический про­цесс, в основе которого лежит ком­прессия и ирритация нервного кореш­ка. Причины радикулопатии различ­ны: грыжа диска, спондилез, сужение позвоночного канала. По данным ряда исследователей, до 90 % радикулопа­тий обусловлено грыжами межпозвон­ковых дисков. Согласно эпидемиоло­гическим данным, ежегодная выяв­ляемость радикулопатии достигает 83 на 100 тыс. населения. Заболевание встречается во всех возрастных группах от 13 до 91 года, мужчины страдают несколько чаще [21].

Клинические симптомы радикуло­патии как одного из вариантов возник­новения болей в спине с иррадиацией в конечность в различных вариаци­ях включают болевой синдром, сим­птомы выпадения в зоне иннервации пораженного корешка (гипестезии, гипотрофии или атрофии мышц с фор­мированием периферических парезов, снижение или выпадение сухожиль­ных рефлексов) [4]. Отсутствие боли не исключает наличия компрессии. Сенсорный и моторный дефицит может иметь место даже при отсут­ствии соответствующего болевого син­дрома [14].

Большинство пациентов с радикуло­патией имеют благоприятный прогноз. В ряде крупных эпидемиологических исследований было продемонстриро­вано, что за 5-летний период заболе­вания у 31,7 % пациентов симптомы полностью регрессируют и только у 26 % сохраняются стойкий болевой синдром, явления сенсорного или моторного дефицита, что требует опе­ративного лечения [21]. Поскольку, по данным ряда статистических исследо­ваний, консервативная терапия имеет успех среди 92 % пациентов, прио­ритетным направлением в настоящее время является подбор именно консер­вативных методов лечения.

Когда перед неврологом встает вопрос о лечении пациентов с дан­ной патологией, в первую очередь необходимо вспомнить о патогене­тических причинах возникновения радикулопатии. Различают механиче­ские и химические факторы ее раз­вития. Спинальные нервные корешки лишены периневрия и имеют слабо­развитый эпиневрий, что снижает их сопротивляемость к внешним механи­ческим воздействиям [14]. Корешок спинномозгового нерва и питающие его сосуды подвергаются внешней компрессии, в результате чего нару­шается кровоток в сосудах, развива­ются ишемия, стаз и как следствие – нарушение аксонального транспор­та, деформация перехватов Ранвье и паранодального миелина [14]. Таким образом, первоначально происходит раздражение ноцицепторов фиброзно­го кольца дегенеративно измененного межпозвонкового диска (локальная невропатия), механическая компрес­сия нервного корешка (механическая невропатия), а затем раздражение его под влиянием медиаторов воспале­ния (воспалительная невропатия) [6]. Такие медиаторы воспаления, как фактор некроза опухоли α и интер­лейкины (интерлейкин-1β, интерлей­кин-6, интерлейкин-8), играют ведущую роль в развитии воспалительной невропатии. Через некоторое время после инициации патологического процесса ноцицептивные импульсы распространяются по слабомиели­низированным А-дельта-волокнам и немиелинизированным С-волокнам в таламус и соматосенсорную про­екционную область коры головного мозга [6]. Интенсивная ноцицептив­ная импульсация приводит к гибели спинальных ингибиторных интернейронов, ноцицептивные нейроны становятся хронически дезингибиро­ванными, что приводит к формирова­нию периферической сенситизации. Повышенная чувствительность сен­сорных нейронов заднего рога ведет к активации вышележащих структур (спинальных и супраспинальных), приводя к возникновению централь­ной сенситизации [2].

Роль витаминов группы В в лечении пациентов с радикулопатией

Так как в результате воздействия на нервный корешок возникает фокаль­ная демиелинизация, которая ведет к блоку или замедлению проведения импульса по нервному волокну, одной из важных составляющих консерва­тивного лечения пациентов с данной нозологией является нейропротектив­ная терапия.

В настоящее время в основе нейро­протективной терапии радикулопатии лежит применение витаминов группы В, которые оказывают лечебное воз­действие при ряде неврологических заболеваний, как связанных, так и не связанных с их дефицитом.

К числу наиболее известных препара­тов с высоким содержанием витаминов группы В относятся Мильгамма компо­зитум (драже) и Мильгамма (раствор для инъекций в ампулах). Драже Мильгаммы композитум содержит 100 мг бенфо­тиамина (нейротропный компонент с высокой биодоступностью) и 100 мг пиридоксина гидрохлорида. Мильгамма выпускается в ампулах по 2 мл. Одна ампула содержит 100 мг тиамина гидрох­лорида, 100 мг пиридоксина гидрохло­рида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина. Отличием Мильгаммы от других витаминных препаратов является форма выпуска: в одной ампуле содер­жатся большие дозы витаминов В1, В6 и В12 в сочетании с местным анестетиком. Решающее значение в последовательном применении витаминов группы В имеет то обстоятельство, что области примене­ния отдельных витаминов перекрещива­ются и дополняют друг друга [2].

Тиамин, или витамин В1 – водо­растворимый представитель груп­пы В. Первоначально имел название “аневрин”. Вероятно, это название он получил из-за способности при своем дефиците вызывать патологию периферических нервов с развитием аксональной дегенерации и демиели­низации. Тиамин принимает участие в синтезе полиферментного комплекса пируватдегидрогеназы, которая в свою очередь участвует в синтезе ацетилхо­лина и миелина. Витамин В1 способ­ствует ремиелинизации пораженного корешка через активацию фосфоли­пазы A [20], следствием чего является чрезмерный гидролиз эфиров жирных кислот, а также влияние на жидкую субстанцию миелиновых оболочек. Таким образом, он представляет собой важнейший компонент системы про­ведения возбуждения в нервных волок­нах, участвует в обеспечении энергети­ческих процессов в нервных клетках, оказывает существенное влияние на процессы регенерации поврежденных нервных волокон.

Пиридоксин (витамин В6) – водо­растворимый представитель группы В [5]. Его активной формой является пиридоксальфосфат, принимающий участие в метаболизме аминокислот и синтезе сфинголипидов, входящих в состав миелиновой оболочки нервов. Содержится в пище в формах пири­доксаля, пиридоксина и пиридоксами­на. Важнейшей его функцией является участие в синтезе нейротрансмитте­ра ацетилхолина. В раннем детском возрасте дефицит пиридоксина может вызывать возникновение судорожных пароксизмов с нарушением сознания, что может быть связано с недостаточ­ным синтезом тормозных медиаторов в головном мозге, в частности ГАМК. Дефицит пиридоксина приводит к возникновению дистальной симме­тричной, преимущественно сенсорной полиневропатии, проявляющейся ощу­щением онемения и парестезиями.

Витамин B12 входит в группу кобаль­тсодержащих биологически активных веществ, называемых кобаламинами. К кобаламинам относят собственно циа­нокобаламин – гидроксикобаламин и две коферментные формы витамина B12 – метилкобаламин и 5-дезоксиаде­нозилкобаламин. Цианокобаламин [17] играет важную роль в аминокислотном обмене, биосинтезе ацетилхолина, а также в процессах миелинизации нерв­ных волокон. Витамин В12, конверти­руясь в кофермент цианокобаламин, включается в синтез нуклеиновой кис­лоты и протеина при помощи реакции трансметилирования, а также прини­мает участие в синтезе фосфолипидов и катехоламинов [19]. Метильная группа используется в синтезе метионина из гомоцистеина, а также фосфатидилхо­лина. Фосфолипиды являются в свою очередь неотъемлемой составляющей мембраны клеток. Фосфатидилхолин представляет собой источник холина, который, соответственно, участву­ет в формировании ацетилхолина – главного нейротрансмиттера нервно­мышечной передачи.

Таким образом, одновременное применение тиамина, пиридок­сина и цианокобаламина в составе Мильгаммы оказывает положитель­ное влияние на аксоплазматический транспорт [1]. Тиамин участвует в обеспечении энергетических процес­сов в нервных клетках, поддерживает аксоплазматический транспорт, в то время как пиридоксин задействован в синтезе транспортных белков и сфин­голипидов мембраны (сфингозина), а цианокобаламин – в продукции фос­фолипидов и катехоламинов, а также обеспечивает доставку жирных кислот для клеточных мембран и миелино­вой оболочки [23]. Таким образом, комплексное действие витаминов группы В (Мильгаммы) способно ока­зать положительное патогенетическое воздействие на фокальную демиели­низацию и замедление проведения импульса по нервным волокнам, воз­никающее в зоне пораженного кореш­ка, что ведет к сокращению сенсорно­го дефицита в клинической картине заболевания – уменьшению паресте­зий и мышечной слабости [9].

Особенности лечения болевого синдрома при радикулопатии

Помимо патогенетического действия на сенсорный дефицит у пациентов с радикулопатией терапевтический эффект витаминов группы В в высоких дозах, в частности витамина В12, дока­зан при лечении пациентов с болевым синдромом в условиях компрессии спинального корешка [15].

Экспериментальные исследования показали, что витамины группы В оказывают положительное влияние на антиноцицептивную нервную систему и снижают интенсивность ноцицеп­тивных импульсов в задних рогах спин­ного мозга, что показано при проведе­нии исследования лазерных вызван­ных потенциалов [16]. Это может быть связано с изменением синтеза нейротрансмиттеров, которые игра­ют важную роль в модуляции ноци­цептивного ответа в головном мозге. В частности, дефицит пиридоксина снижает синтез 5-гидрокситриптамина и других нейротрансмиттеров в гипо­таламусе.

Антиноцицептивный эффект вита­минов группы В также оказывает ингибирующее влияние на синтез про­воспалительных цитокинов, которые активируют периферические ноцицеп­торы, однако эта гипотеза в настоя­щее время не получила достаточных доказательств. Проведены исследова­ния, подтверждающие роль витами­нов группы В в снижении выражен­ности болевого синдрома, вызван­ного воспалительными заболева­ниями [13].

В ряде клинических исследований, в частности при обследовании 321 паци­ента, проведенном в штате Вашингтон (США), показано, что витамины груп­пы В потенцируют действие нестерои­дных противовоспалительных средств (НПВС, в частности диклофенака) и метамизола натрия [25]. Известно, что НПВС имеют ряд побочных эффектов при длительном использовании, а при­менение НПВС совместно с витамина­ми группы В позволяет снижать дозу и частоту, а также длительность приема данных препаратов. Витамины группы В способны уменьшать выраженность боли за счет усиления афферентного ингибиторного контроля ноцицеп­тивных нейронов. При исследовании влияния тиамина и пиридоксина на антиноцицептивную систему выяс­нено, что они потенцируют действие друг друга.

Анальгетический эффект на фоне приема Мильгаммы [24] у пациен­тов с радикулопатией наступает уже на 1-й день терапии, его выражен­ность увеличивается и достигает мак­симума к концу 10-го дня терапии (см. таблица).

Таблица. Динамика регресса боли, в процентном соотношении по отношению к интенсивности до лечения, взятой за 100 %

В табл. демонстрируется анализ сдвигов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в процентах по отноше­нию к интенсивности боли до лечения, взятой за 100 %. К третьему дню лече­ния во всех группах было достигнуто клинически значимое для пациентов уменьшение боли (более чем на 30 %).

Заключение

Таким образом, одним из основных механизмов действия тиамина, циа­нокобаламина и пиридоксина явля­ется восстановление и поддержание нормальной структуры миелиновой оболочки периферических нервов. Поскольку при радикулопатии раз­виваются фокальная демиелинизация и замедление проведения импуль­са по нервным волокнам, что ведет к сенсорным нарушениям, назначе­ние Мильгаммы с нейропротективной целью имеет важное значение в патоге­нетическом лечении пациентов с ради­кулопатией.

Помимо патогенетического действия на сенсорный дефицит у пациентов с радикулопатией терапевтический эффект Мильгаммы имеет значение при лечении болевых синдромов, т. к. она снижает интенсивность ноцицептив­ных импульсов в задних рогах спинного мозга и улучшает синтез нейротранс­миттеров, которые играют важную роль в модуляции ноцицептивного ответа в головном мозге.


Литература


1. Воробьева О.В. Диагностика и лечение боли в спине // Consilium medicum 2009. Т. 11. № 2. С. 38–42.


2. Данилов А.Б. Витамины группы В в лечении острых болей в спине: миф или реальность? // Лечащий врач 2007. № 4. С. 1–8.


3. Строков И.А., Ахмеджанова Л.Т., Солоха О.А. Витамины группы В в лечении неврологических заболеваний // РМЖ Неврология/ Психиатрия 2009. Т. 17. № 11.


4. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М., 2008. 943 с.


5. Bernstein AL. Vitamin B6 in neurology. Ann NY Acad Sci 1990;585:250–60.


6. Brisby H. Pathology and possible mechanisms of nervous system response to disc degeneration. J Bone Joint Surg Am 2006;88(2):68–71.


7. Bruggemann G, et al. Results of a double-blind study of diclofenac & vitamin B1, B6, B12 versus declofenac in patients with acute pain of the lumbar vertebrae. A multicenter study. Klin Wochenschr 1990; 68(2):116–20.


8. Dettori AG, Ponari O. Analgesic effect of cob-amide in the course of peripheral neuropathy of diverse etiopathogenesis. Minerva Med 1973; 64:1077–82.


9. Eckert M, Schejbal P. Therapy of neuropathies with a vitamin B combination. Symptomatic treatment of painful diseases of the peripheral nervous system with a combination preparation of thiamine, pyridoxine and cyanocobalamin. Fortschr Med 1992; 110:29: 544–48.


10. Eschalier A, et al. A comparison of the effects of vitamin B12 and aspirin in three experimental pain models in rats and mice. Psychopharmacology (Berl) 1983; 81(3):228–31.


11. Eubanks JD. Cervical radiculopathy: nonoperative management of neck pain and radicular symptoms. Department of Orthopaedic Surgery, Division of Spine Surgery, Case Western Reserve, University School of Medicine, Cleveland, OH 44106, USA. Am Fam Physician 2010; 81(1):33–40.


12. Hanck A, Weiser H. Analgesic and anti-inflammatory properties of vitamins. Int J Vitam Nutr Res 1985; 27(l):189–206.


13. Hieber H. Treatment of vertebragenous pain and sensitivity disorders using high doses of hydroxo­cobalamin. Med Monatsschr 1974; 28:545–48.


14. Jason S. Lipetz MD. Pathophysiology of inflam­matory, degenerative, and compressive radiculopathies. Center for Spine Rehabilitation, North Shore–Long Island Jewish Health System. Phys Med Rehabil Clin N Am 2002; 13:439–49.


15. Jurna I. Analgesic and analgesia-poten­tiating action of B vitamins. Schmerz 1998; 12(2):136–41.


16. Jurna I, Carrison KH, Komen W, et al. Acute effects of vitamin В6 and fixed combinations of vitamin В1, В6 and В12 on nociceptive activity evoked in the rat thalamus:dose-response relationship and combinations with morphine and paracetamol. Klin Wochenschr 1990: 68(2):129–35.


17. Mauro GL, et al. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2000; 4(3);53–8.


18. Mazzoni P, Valenti F. A new intravenous general anesthetic-thiamine. Acta Anesh (Padova) 1964; 15:815–28.


19. Puntambekar P, Basha MM, Zak IT, Madhavan R. Rare sensory and autonomic disturbances associated with vitamin B12 deficiency .Department of Neurology, Wayne State University School of Medicine/Detroit Medical Center. J Neurol Sci 2009; 287(1–2):285–7. Epub 2009 Aug 31.


20. Quirin H. Pain and vitamin B1 therapy. Biblthca Nutr Dieta 1986;38:110–11.


21. Rhee JM, Schaufele M, Abdu WA. Radiculopathy and the Herniated Lumbar Disc. Controversies Regarding Pathophysiology and Management. J Bone Joint Surg Am 2006; 88:2070–80.


22. Roch–Gonzalez HI, Teran–Rosales F, Reyes– Garcia G, et al. B vitamins increase the anal­getic effect of diclofenac in the rat. Proc West Pharmacol Soc 2004; 47:84–7.


23. Schwieger G, et al. Relapse prevention of painful vertebral syndromes in follow-up treatment with a combination of vitamins B1, B6, and B12. Ann NY Acad Sci 1990; 585:540–42


24. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики? // РМЖ 2008. Т. 16 (спецвыпуск). с. 35–39.


Похожие статьи


Бионика Медиа