Обоснование

Уже с начала пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 (объявленной Всемирной организацией здравоохранения 11.03.2020) практикующие врачи и ученые всего мира обнаружили, что, проникая через дыхательные пути (АПФ2-рецепторы), вирус SARS-CoV-2 поражает многие системы, кроме бронхолегочной, сердечно-сосудистую, нервную, мочевыделительную системы (почки), желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), кожу, ее придатки (волосы) и др. Основные сложные патогенетические механизмы коронавирусного воздействия и полисистемного воспаления: «цитокиновый шторм», эндотелиальная и митохондриальная дисфункции, неспецифический системный васкулит, гиперкоагуляция, гиперактивация макрофагов, оксидативный стресс, фиброз легочной ткани и гипоксияишемия всех органов, электролитные нарушения и т.д. [1—3].

За 2 года пандемии COVID-19 неоднократно менялись схемы лечения (15 российских версий временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению COVID-19, 5 версий по ведению беременных), разрабатываются и регистрируются новые лекарственные препараты (в т.ч. на основе моноклональных и вируснейтрализующих антител) и средства специфической профилактики (5 российских вакцин для взрослых и 1 вакцина для детей 12—17 лет), обновляются рекомендации по реабилитации после COVID-19 (общества реабилитологов, кардиологов, терапевтов), лучевой диагностике, питанию при самоизоляции, утверждены календари профилактических прививок и вакцинации по эпидпоказаниям у детей, особенности и противопоказания к вакцинации; алгоритмы амбулаторного ведения пациентов с бессимптомной и легкой формами COVID-19 и дистанционного консультирования [3].

В 2020 г. появились термин «Long-COVID» и рекомендации NICE по его ведению, в октябре 2021 г. ВОЗ дала официальное определение «постковидный синдром» [4, 5].

Однако и на настоящий момент большинство вопросов, связанных с течением заболевания и прогнозом после перенесенной новой коронавирусной инфекции, остаются неизвестными.

Цель описания настоящего клинического случая: акцентировать внимание коллег на уникальном сочетании многообразия (разнообразия) индивидуальных клинических проявлений и осложнений COVID-19 у коморбидного пациента преклонного (старческого) возраста, обосновать практическую необходимость использования антиоксидантов-антигипоксантов и метаболической терапии на всех этапах длительной постковидной реабилитации.

Клинический случай

В январе—феврале 2021 г. мужчина 79 лет (без вредных привычек, физически активный, гипертоник, с наличием доброкачественной гиперплазии предстательной железы [ДГПЖ], идиопатической тромбоцитопении и эозинофилии, с холецистэктомией в анамнезе) дважды отметил необъяснимые колебания артериального давления - АД (подъемы АД до 180/100 мм рт.ст.) и учащения сердцебиения (до 150 уд/мин, сопровождаемые снижением АД до 100/60 мм рт.ст.) на фоне регулярной антигипертензивной терапии (фиксированная комбинация амлодипина с периндоприлом 5/4 мг). Одновременно с кардиологическими жалобами появились зудящие папулезно-пятнистые высыпания на коже передней поверхности правой голени, которые уменьшились на фоне почти 2-недельного самолечения (антисептики, топические глюкокортикостероиды, ксероформ, дарсонваль).

Также пациент стал редко и сухо покашливать (что больше беспокоило его родственников-медработников) и c учетом эпидобстановки начал принимать умифеновир (Арбидол) нерегулярно.

Пациент пожаловался родственникам на невозможность мочеиспускания, «жжение» и «распирание» в области мочевого пузыря 10.02.2021. Ночью 11.02.2021 в порядке самообращения он поступил с острой задержкой мочи (ОЗМ) в хирургическое отделение ЦРБ, где дежурные хирурги (ординаторы) на протяжении часа безуспешно пытались провести катетеризацию мочевого пузыря (при этом вызвав уретральное кровотечение). Утром 11.02.2021 врачом-урологом была проведена эпицистостомия.

Проведено минимальное предоперационное обследование при оформлении в стационар по экстренным показаниям:

Общий анализ крови (ОАК) ночью 11.02.21: лейкоциты - 9,0х 109/л, эритроциты — 4,65*1012/л, гемоглобин — 142 г/л, гематокрит - 38,2%, тромбоциты — 134х109/л;

Электрокардиография (ЭКГ): частота сердечных сокращений (ЧСС) — 66 уд/мин, синусовый ритм, элетрическая ось сердца (ЭОС) — влево без острой патологии.

Биохимия утром 11.02.21: повышены уровни мочевины (9,2 ммоль/л), креатинина (146 мкмоль/л), преренальная азотемия и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) — 38,6 мл/мин/1,73 м3 (хроническая болезнь почек 3Б-стадии или признаки острой почечной недостаточности на фоне ОЗМ!), аспартатаминотрансфераза — АСТ (39,2 ЕД/л), общий билирубин (43,7 мкмоль/л), в норме глюкоза (5,7 ммоль/л) и аланинаминотрансфераза — АЛТ (35,1 ЕД/л);

Ультразвуковое исследование (УЗИ) мочеполовой системы — диффузные изменения в паренхиме почек, увеличение предстательной железы — ПЖ (64,3 см3), расширение чашечно-лоханочной системы обеих почек, значительное количество мочи в мочевом пузыре (875 см3).

После эпицистостомии в после-операционный период отмечена выраженная гематурия (по катетеру Фолея в мочеприемник), проведены перевязки, промывание катетера, антибактериальная и спазмолитическая терапия. Объективно пациент ощущал выраженную общую слабость (уставал от сидения в постели при приеме пищи), гипотонию (90/60 мм рт.ст.).

Случайная рентгенограмма легких, сделанная при поступлении ночью 11.02.21, была потом описана как «с двух сторон в нижних отделах снижение пневматизации, корни легких свободны, срединная тень не расширена. Подозрение на полисегментарную пневмонию, рентген—контроль». Клиники пневмонии не было (кроме сухого покашливания около недели), однако через 2—3 дня после операции у пациента поднялась температура тела до 38—38,5°С, сухой кашель стал частым, интенсивным.

После нескольких инфузий растворов, содержащих меглюмина натрия сукцинат (Реамберин) и инозин+меглюмин+метионин+никотинамид+ янтарная кислота (Ремаксол), пациент отмечал улучшение общего состояния, снижение температуры, появление сил и бодрости, стабилизацию АД.

Лабораторный контроль от 15.02.2021 выявил снижение уровня гемоглобина (123 г/л) и числа эритроцитов (4,08* 1012/л), лейкопению (2,6*109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилы - 45,3%, палочкоядерные лейкоциты — 7%, сегментоядерные лейкоциты - 42%, лимфоциты - 21,3%, моноциты - 23,2%, эозинофилы - 9,2%), традиционно низкий уровень тромбоцитов (136*109/л), СОЭ - 7 мм/ч (норма); нормализацию уровня общего билирубина (20,8ммоль/л),мочевины (7,5ммоль/л), креатинина (81 мкмоль/л), начальное снижение СКФ - 78,7 мл/мин/1,73 м3, повышение уровней АЛТ (59 ЕД/л), АСТ (66,3 ЕД/л), калия (6,8 ммоль/л), глюкозы (6,6 ммоль/л), низкий уровень железа (7,2 мкмоль/л), уровни кальция, натрия, альбумина в норме.

При самоконтроле глюкометром имело место повышение глюкозы до 10 ммоль/л.

Описание назначенной 15.02.2021 спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (СКТ ОГК): «в легких с 2 сторон в различных сегментах субплеврально и в прикорневых зонах участки снижения пневматизации по типу «матового стекла». Заключение: КТ-признаки перенесенной двусторонней пневмонии».

Пациент был осмотрен врачом терапевтического отделения (не было ни хрипов в легких, ни одышки, ни снижения сатурации) и врачом-инфекционистом. Учтя появившуюся лимфопению в ОАК, фебрильную температуру, результаты описания КТ легких, преклонный возраст, принято решение перевести пациента из хирургического отделения в инфекционное для ПЦР (полимеразная цепная реакция)- диагностики и дальнейшего лечения. Взятые 16.02.2021 мазки из носоглотки обнаружили РНК SARS-CoV-2, и в дальнейшем пациент лечился в «красной зоне» с диагнозом: основной «U 07.1. COVID-19». Новая коронавирусная инфекция, вирус идентифицирован в ПЦР. Осложнения: J 12.8. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония средней степени тяжести. ДН 1-й ст. Сопутствовавший: «острая задержка мочи, эпицистостомия (11.02.21). Гипертоническая болезнь III ст., медикаментозно достигнутая степень АГ 1. Риск 4».

План лечения включил (по выписке) кислородотерапию - антибиотик (цефотаксим 1,0 3 раза в сутки внутривенно - в/в струйно); дезинтоксикационную терапию глюкозо-солевыми растворами; противовоспалительную терапию (преднизолон); антикоагулянты (эноксапарин 0,6 2 раза в сутки подкожно); гастропротекторы (омепразол 20 мг 2 раза в сутки); симптоматическую терапию (нестероидные противовоспалительные средства).

Поскольку мазки из носоглотки от 24.02.2021 показали отрицательный ПЦР-результат, пациента перевели из инфекционного в терапевтическое отделение для долечивания вирусной пневмонии (СКТ ОГК от 24.02.2021 - КТ-2, двусторонняя полисегментарная пневмония до 40% поражения легких).

В анализах от 24.02.2021 обращают на себя внимание сохраняющиеся низкие уровни гемоглобина (127 г/л) и тромбоцитов (166*109/л), норма эритроцитов (4,56*1012/л) и СОЭ (10); высокий уровень АЛТ (69,2), низкий уровень калия (3,8), нормальная коагулограмма (протромбиновое время - 10,6 секунды; протромбиновый индекс (ПТИ) - 109,8, активированное частичное тромбопластиновое время - 33,6 с, международное нормализованное отношение [МНО] - 0,97).

Нужно отметить, что за время нахождения в инфекционном отделении пациент отмечал учащение сердцебиения и ему трижды за 1 день повторяли ЭКГ, но в выписных эпикризах не было упоминания о каких-либо выявленных нарушениях со стороны сердца.

В терапевтическом отделении пациент продолжал получать кислородотерапию (рО2 - 88-93%, а на кислородной поддержке - 94-96%), а также указанные в выписке антибиотики (кларитромицин, в/в меропен), раствор Рингера, преднизолон, омепразол, фамотидин, варфарин, бисопролол, спиронолактон, фуросемид, индапамид, лозартан.

В анализах от 01.03.2021 и 09.03.2021 наблюдалось сохранение низкого для мужчины уровня гемоглобина (120 и 109 г/л) и эритроцитов (4,21 и 3,83* 1012/л), нормальная СОЭ (8 и 5 мм/ч) при высоких значениях С-реактивного белка (70,4 и 10,0 г/л), улучшение печеночных параметров (АЛТ - 57,5 и 48,8 ЕД/л), нормальная коагулограмма (но на фоне назначений варфарина уровень МНО - 1,18, что вне целевых диапазонов 2,0-3,0). В общем анализе мочи белок, много эритроцитов, лейкоцитов (объяснимо наличием эпицистостомы).

Через месяц после экстренного поступления в стационар с ОЗМ (10.03.2021) пациента выписали из терапевтического отделения (с 32% поражения легких по СКТ ОГК). Объективно в домашних условиях сохраняются низкая сатурация кислорода крови (рО2 без кислородной поддержки 90-93%), общая слабость, усталость при незначительной физической активности, низкое АД (100110/70 мм рт.ст.); за месяц болезни и нахождения в стационаре похудел почти на 10 кг (с 93 до 84 кг). При этом пациенту предстояла повторная урологическая операция, до которой необходимо было регулярно обрабатывать антисептиками область эпицистостомы и ежемесячно менять катетер Фолея, а также стабилизировать общее состояние после COVID-19.

Ввиду общего сохраняющегося тяжелого состояния был продуман дальнейший план лечения (родственником, являющимся врачом-терапевтом) с учетом анализов и рекомендаций при выписке:

• для коррекции гипоксии, комплексной терапии пневмонии, повышения общих резервов организма - полидигидроксифенилентиосульфонат натрия 2-3 капсулы 2 раза в сутки 2 недели;
• для противовоспалительного и рассасывающего действия (с учетом поражения 32% легочной ткани и ДГПЖ) - бовгиалуронидазы азоксимер (Лонгидаза) ректальные свечи по схеме № 20;
• для коррекции урологических осложнений на фоне ДГПЖ - нифурател (Макмирор) 200 мг 3 раза в сутки 7 дней (к которому был чувствителен и высеянный в стационаре из мокроты микроб), тамсулозин 0,4 мг, финастерид 5 мг, ликопрофит 1 капсула в сутки, урологические сборы;
• для коррекции железодефицита, постгеморрагической, постинфекционной анемии — препараты железа (ферроглобин В12 1 капсула в сутки);
• для нормализации функций печени - препараты урсодезоксихолевой кислоты.

С учетом сохраняющейся артериальной гипотонии прием антигипертензивных препаратов не возобновлялся. Рацион питания был направлен на коррекцию анемии и повышение иммунитета (мясо, овощи, фрукты и т.п.). Режим физической активности также постепенно расширялся (дыхательные гимнастики, пешие прогулки около дома с увеличением длительности и пройденного расстояния).

Через 2 недели после выписки пациент превысил допустимую физическую нагрузку (принес из магазина два баллона воды по 5 л) и на следующее утро ощутил резкую слабость, потливость, бледность, одышку, гипотонию, тахикардию (АД - 90/55-60 мм рт.ст., ЧСС до 140-150 уд/мин по электронному тонометру). Внезапный приступ длился около 6 часов и купировался после приема вегетокорректоров (Валидол), препаратов калия-магния (Аспаркам) и этилметилгидроксипиридина сукцината - ЭМГПС (Мексиприм). Через день (при визите к урологу с целью замены мочевого катетера) случился повторный эпизод тахикардии с прежней клиникой и впервые на ЭКГ официально была зарегистрирована фибрилляция предсердий (ФП): 24.03.2021 - ЧСС - 147 уд/мин, мерцательная аритмия, диффузные изменения миокарда. Стало понятно, что и накануне ФП оказалась причиной кардиогенного (аритмогенного) шока.

С того момента (23.03.2021) начал прием с антиаритмической целью бисопролола (1,25 мг 1-2 раза в сутки, низкие дозы с учетом гипотонии после выписки и обычной для пациента склонности к брадикардии - в обычном состоянии ЧСС около 60 уд/мин), прямые пероральные антикоагулянты (ривароксабан 20 мг/сут 1 месяц, затем апиксабан 5 мг 2 раза в сутки) в комбинации с ингибиторами протонной помпы (рабепразол, пантопразол, омепразол) для защиты ЖКТ от кровотечений; продолжен прием препаратов калия-магния аспарагината (панангин-форте 1 т 3 раза в сутки 2 месяца, затем в уменьшенной дозировке), курсовой прием ЭМГПС 125 мг 3 раза в сутки 1 месяц), мельдоний (500 мг 2 раза в сутки 1 месяц), таурин 500 мг 2 раза в сутки 1 месяц, триметазидин МВ, омега-3 - 900 мг 2 капс/сут и коэнзим Q10 1 месяц (БАДы).

Пароксизм ФП купировался в течение суток, далее эпизоды ФП возникали все реже (несколько раз в неделю-в месяц-в несколько месяцев) и купировались самостоятельно (без применения пропафенона и других антиаритмиков) (см. рисунок).

В апреле-июле 2021 г. пациент прошел амбулаторное кардиологическое и предоперационное урологическое обследования (в городской поликлинике и двух лечебно-профилактических учреждениях [ЛПУ] экспертного уровня).

При регистрации обычной ЭКГ от 02.04.2021 ЧСС - 60 уд/мин, ритм синусовый, ЭОС — влево, признаки гипертрофии левого желудочка — ЛЖ (в V5 — «двугорбый» зубец Р, который никак не описан врачом функциональной диагностики).

ЭКГ от 10.07.2021 (в экспертном ЛПУ): синусовая брадикардия с ЧСС - 55 уд/мин. Признаки перегрузки левого предсердия.

При холтеровском ЭКГ-мониторировании (02.04.2021) - синусовый ритм со средней ЧСС 69 уд/ мин, минимальной ЧСС - 52 уд/мин (ночной сон), атриовентрикулярная блокада II ст. 2-го типа (с последующей паузой ритма 2342 мс) и зарегистрированным затем (01.43) ритмом фибрилляции-трепетания предсердий, который длился на протяжении почти 12 часов (со средней частотой сокращений желудочков 107 уд/мин, максимальной частотой сокращений желудочков 155 уд/мин), также наджелудочковые экстрасистолы - всего 435, одиночные, парные (1), групповые (1).

Повторное холтеровское мониторирование (16.06.2021) не зарегистрировало эпизодов ФП: за 24 часа ЭКГ-мониторирования регистрировался синусовый ритм с минимальной ЧСС 46 (сон) и максимальной ЧСС - 104 уд/мин (стресс), средняя ЧСС - 61 уд/ мин. Пауз нет. Интервалы PQ и QT в пределах нормы. Выявлены также 71 одиночная суправентрикулярная экстрасистола, 2 парных, 2 эпизода неустойчивой непароксизмальной суправентрикулярной тахикардии с ЧСС до 127 уд/мин (4 и 7 комплексов в 16.13 и 19.44), 25 одиночных, преимущественно моноформных, вентрикулярных экстрасистол. ST-T без диагностически значимой динамики.

УЗИ сердца и сонных артерий (05.04.21): сократительная способность миокарда ЛЖ сохранена (ФВ - 62%), гипертрофия ЛЖ, дилатация левого предсердия, уплотнение стенок аорты и створок аортального (АК) и митрального (МК) клапанов. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1-го типа. Регургитация 0-1-й ст. на МК, 1,5 ст. на ЛА. Атеросклероз сонных артерий (слева в области бифуркации ОСА - изоэхогенная атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет на 15%, во внутренней сонной артерии до 20%).

Эхокардиография (16.07.2021, в экспертном ЛПУ): расширение полостей обоих предсердий, гипертрофия миокарда ЛЖ выявлена, глобальная сократительная функция миокарда ЛЖ сохранена (фракция выброса [ФВ ЛЖ] - 62,3%), диастолическая дисфункция ЛЖ 1-го типа, атеросклеротические изменения стенок аорты, склеротические изменения створок аортального и митрального клапанов, кальцинаты на АК, признаков легочной гипертензии не выявлено, регургитация 1-й степени на МК, трикуспидальном клапане и легочной артерии. Увеличение массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекса ММЛЖ.

Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей (16.07.2021, в экспертном ЛПУ): атеросклеротические изменения стенок аорты, подвздошных артерий и артерий обеих нижних конечностей. На всем протяжении регистрируется поток магистрального типа без гемодинамически значимых стенозов с удовлетворительными скоростными параметрами. Глубокие и поверхностные вены нижних конечностей проходимы на всем протяжении. Признаков тромбоза не выявлено.

В ОАК (05.04.2021) сохраняется сниженный уровень гемоглобина 120 г/л, гематокрит - 35,7%, СОЭ - 17 мм/ч, в остальном без особенностей.

В общем анализе мочи (05.04.2021): уд. вес - 1020, белок - 0,033 г/л, лейкоциты в значительном количестве, измененные эритроциты 6-8 в поле зрения, мочевая кислота.

В бактериологическом посеве мочи на микрофлору (16.04.2021) выявлены Enterobacterxiangfangensis 1x107 КОЕ/мл и Serratia liquefaciens 1x108 КОЕ/мл (чувствительные к цефподоксиму, цефепиму, ципрофлоксацину, меропенему, цефтазидиму, пиперациллин/ тазобактаму, норфлоксацину, амикацину). После антибиотикотерапии (норфлоксацин 400 мг 2 раза в сутки 20 дней) в повторном бактериологическом посеве мочи на микрофлору (26.05.2021) выявлены новые микробы, Acinetobacter pittii и Enterococcus faecalis 1x107 КОЕ/мл, чувствительные к разным антибиотикам (для продолжения лечения был выбран ципрофлоксацин 100 мг 2 раза в сутки). Далее 10.07.2021 были высеяны Staphylococcus simulans и Enterococcus species 1x107 КОЕ/мл (перед плановой урологической операцией назначено соответствующее лечение).

В биохимии крови (05.04.2021) - нарушения липидограммы (снижен уровень липопротеидов высокой плотности, повышен коэффициент атерогенности), низкий уровень железа (05.04.2021 - 11 мкмоль/л и 16.07.2021 - 9,6 мкмоль/л, при нормальном ферритине - 58,2 мкг/л), повышен а^глобулин (4,7%), другие печеночные, почечные показатели, С-реактивный белок, ревматоидный фактор (РФ) в норме. К лечению добавили розувастатин 20 мг.

Гликированный гемоглобин - 6,5% (05.04.2021) и 6,4% (16.07.2021). При этом нормальные уровни инсулина и С-пептида.

В коагулограмме (05.04.2021) - незначительно повышены РФМК (4,5 мг/дл), фибрин (17,76 мг), фибриноген (4,6 г/л), снижен протромбин по Квику (72%), в норме Д-димер, АЧТВ, протромбиновое время, МНО, тромбиновое время (ТВ), ПТИ. Далее (31.07.2021) также несколько повышены РФМК, ТВ.

Онкомаркер простатоспецифический специфический антиген (норма до 4,0) - 3,142 нг/мл (05.04.2021) и 1,620 (16.07.2021).

Спирометрия (30.04.2021) - условная норма (жизненная емкость легких [ЖЕЛ] - 3,42 л, форсированная жизненная емкость легких [ФЖЕЛ] - 6,83 л, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду [ОФВ1] - 3,41 л, ОФВ1/ЖЕЛ - 99,69%).

СКТ ОГК (16.06.2021): КТ-картина пневмофиброза легких (состояние после перенесенной двусторонней вирусной пневмонии). КТ - 0.

СКТ ОГК (24.07.2021 - областное экспертное ЛПУ): КТ-картина остаточных явлений перенесенной вирусной пневмонии (минимально выраженные), фиброзных изменений легких, бронхоэктазов с признаками обострения в S6 нижних долей легких.

Урологические исследования показали: 15.07.2021 рентген-картину гиперплазии ПЖ. Стеноз шейки мочевого пузыря. 16.07.2021: УЗ-признаки увеличения размеров ПЖ, умеренных диффузных изменений ПЖ с участками асимметричной гиперплазии переходных зон, наличия «срединной доли», участков фиброза-кальциноза, кист ПЖ, умеренных диффузных изменений паренхимы обоих семенных пузырьков расширением полостных структур, УЗ-признаки кист обеих почек.

Несколько месяцев эпизодов нарушений ритма не возникало, и в июле 2021 г. пациент был госпитализирован в областное ЛПУ экспертного класса для выполнения плановой урологической операции (предварительно пропив очередной курс антибиотиков, согласно чувствительности, выявленной 10.07.2021 в бактериологическом посеве микрофлоры, по согласованию с урологом - фуразидин 100 мг 3 раза в сутки 7 дней, фосфомицин 3 г однократно, Д-манноза - Уронекст, 1 пакетик 7 дней) с диагнозом:

• основной диагноз: N 40. Доброкачественная гиперплазия ПЖ;
• осложнение основного диагноза: N 39.0. Хроническая инфекция мочевой системы. Эпицистостома 11.02.2021;
• сопутствовавший диагноз: I48.0. Ишемическая болезнь сердца аритмический вариант: пароксизмальная форма ФП. Гипертоническая болезнь III стадии. Степень артериальной гипертензии - 2. Гиперхолестеринемия. Риск 4 (высокий). Хронической сердечной недостаточности - ХСН 1. N 28.1. Мелкие кисты обеих почек. J12.8. Состояние после перенесенной двухсторонней полисегментарной пневмонии, вызванной новой коронавирусной инфекцией COVID-19 от 02.2021. E16.8. Нарушенная гликемия натощак I70.9. Генерализованный атеросклероз. Атеросклероз сосудов нижних конечностей, гемодинамически незначимый. Атеросклероз брахиоцефальных артерий, гемодинамически незначимый.

Накануне плановой урологической операции в стационаре (на фоне стресса) вновь возник пароксизм ФП тахи-, брадисистолической форм, ср., ЧСС=81 уд/мин (44-113 уд/мин), который купировали в/в капельным введением амиодарона 450 на 200 мл физраствора, и на следующий день пациенту была проведена уретроцистоскопия, трансуретральная лазерная энуклеация простаты (под спинальной анестезией).

Прижизненное патологоанатомическое исследование тканей ПЖ (удаленных при операции) показало аденоматозно-мышечную гиперплазию, железистый вариант строения с очаговым фиброзом стромы, с очагами постатрофической гиперплазии, атрофичными железами, отдельными кистозно расширенными железами, наличием в просвете части желез кристаллоидов и кальцификатов, с очаговым хроническим воспалением.

В отделении пациент получал анти-бактериальную (амикацин 0,5+3,0 мл воды для внутримышечных в/м инъекций 2 раза в сутки), противовоспалительную (диклофенак 3 мл/сут в/м), симптоматическую (кетопрофен 2 мл в/м при болях), инфузионную терапию (ацесоль 400 мл в/в капельно 1 р/сут, натрия хлорид 0,9% 400 мл/ сут в/в капельно однократно), проводилась профилактика тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен, согласно рекомендациям (энопаксарин натрия 0,4 подкожно вечером). После выписки пациент продолжил прием тамсулозина 0,4 мг 5 месяцев, свечи с диклофенаком 10 дней, затем с лонгидазой № 20, левофлоксацин 500 мг/сут 10 дней, растительные уроантисептики. Мочеиспускание естественным путем нормализовалось, швы сняты на 10-й день.

В конце 2021 г. проведено контрольное лабораторно-инструментальное обследование и выявлено, что даже при непродолжительном прекращении приема препаратов калия-магния и железа наблюдалось их лабораторное снижение ниже нормы (калий - 3,8-4,0, магний - 0,71 ммоль/л; ферритин - 18,0 мкг/л). Липидограмма и гликированный гемоглобин в норме. При бактериологическом посеве мочи (08.12.2021) рост микрофлоры в аэробных условиях отсутствует.

Также через полгода после тяжелого течения болезни были определены антитела класса иммуноглобулина G к COVID-19: в августе 2021 г. АнТ к RBD-домену S-белка выше 13,0 КП, в ноябре 2021 г. - выше 11,0 КП.

Лечение продолжается по прежней схеме (бисопролол - 1,25 мг 2 раза в сутки, амлодипин+периндоприл 5/4 мг 1/2-1 таблетка в сутки, апиксабан 5 мг 2 раза в сутки, рабепразол 10 мг, розувастатин 20 мг, препараты калия-магния, железа; чередование различных антиоксидантов-антигипоксантов, метаболических препаратов). Эпизоды ФП возникают редко (1-2 раза в месяц - несколько месяцев), как правило, связаны с физической или психоэмоциональной нагрузками. Для самоконтроля состояния в домашних условиях приобретены портативные приборы (к имеющимся тонометру и глюкометру) - кардио-флэшка, пульсоксиметр. Наблюдение за пациентом продолжается.

Обсуждение

Поскольку для COVID-19 характерны полисистемное поражение, воспаление по типу «цитокинового шторма» (с дисбалансом про- и противовоспалительных медиаторов), иммунологическая дисфункция, эндотелиит, диффузное альвеолярное повреждение легочной ткани (отек и фиброз с нарушением механизмов газообмена и развитием гипоксии), патогенетически обосновано применение на всех этапах лечения и реабилитации антигипоксантов-антиоксидантов, метаболиков, витаминов и микроэлементов, цитопротекторов, противофиброзных и иммунотропных препаратов [1-3].

Отдельно следует выделить препарат полидигидроксифенилентиосульфонат натрия, разработанный в 1970-е гг. и применяемый в медицинской практике с 1996 г. в качестве синтетического антигипоксанта прямого энергизирующего действия.

Механизм его действия заключается в создании искусственного обходного пути взамен заблокированной (в условиях гипоксии) электронтранспортной функции 1-го митохондриального ферментного комплекса (МФК I) дыхательной цепи митохондрий с восстановлением образования основных энергетических субстратов (АТФ и креатинфосфата) и активацией систем транспорта кислорода от эритроцитов в ткани [6].

Также для данного препарата доказано [7-10]:

• противовоспалительная активность в эксперименте и клинической практике (сопоставимая с таковой от ибупрофена и оригинального симвастатина) за счет подавления перекисного окисления липидов (активных форм кислорода; снижение на 27% уровня малонового диальдегида и других провоспалительных цитокинов и показателей системного иммунного воспаления) и стимуляции антиоксидантной защиты (4-кратное повышение активности супероксиддисмутазы);
• уменьшение воспаления в бронхо-легочной ткани (улучшение дыхательных объемов при спирометрии, уменьшение одышки, повышение усвоения кислорода в условиях гипоксии, снижение частоты обострений хронической обструктивной болезни легких в 1,6 раза и сокращение сроков лечения обострения на 2,3 дня);
• уменьшение гранулематозного воспаления в сосудистой стенке на фоне атеросклероза (улучшение параметров липидограммы) и уменьшение жировой инфильтрации печени;
• улучшение качества жизни и др.

Заключение

Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что новая коронавирусная инфекция проявилась у пациента преклонных лет с уникальным сочетанием кожных, бронхолегочных, сердечно-сосудистых, урологических проявлений и осложнений. Латентный железодефицит и скрытая анемия сложного генеза усугубляли дыхательную недостаточность, гипоксию и ХСН. Дополнительным источником бактериальной инфекции служили эпицистостома и мочевой катетер, установленный по экстренным показаниям. Вирусный миокардит или кардиомиопатия и электролитные нарушения привели к развитию сложных нарушений ритма, которые провоцируются эмоциональными и физическими триггерами.

За полгода (на фоне COVID-19 и его последствий) 80-летнему пациенту проведены 2 урологические операции (эпицистостомия и ТУРП), 5 СКТ ОГК (3 - в ЦРБ, 2 - амбулаторно в двух ЛПУ экспертного класса), 3 рентгена (1 - грудной клетки и 2 - по урологии), около 10 УЗИ (сердца, сосудов, по урологии), получено около 10 курсов различных антибиотиков и множество других необходимых лекарственных препаратов. Также пациенту под анестезией проводилось удаление нескольких зубов с последующим зубопротезированием (с учетом выпавших «коронок» за время стационарного лечения в феврале 2021 г.).

Преодолеть полученную нагрузку (инфекционную, лекарственную, диагностическую, хирургическую, эмоциональную) безусловно помогли ведение здорового образа жизни до заболевания, моральная поддержка и необходимый уход родственников (личного врача), персонифицированный подбор медикаментозной терапии и регулярный прием препаратов общего спектра действия, повышающих защитные силы организма (в т.ч. антигипоксантов-антиоксидантов, метаболиков).