Факторы риска развития апатии после церебрального инсульта с учетом коморбидной психопатологии


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2022.3.67-71

Е.В. Поневежская (1), Е.А. Петрова (1), М.А. Савина (2), Е.А. Кольцова (1)

1) Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия; 2) Научный центр психического здоровья, Москва, Россия
Актуальность. Апатия (Ап) - широко распространенное состояние при многих неврологических патологиях, является частым осложнением инсульта.
Цель исследования: изучение факторов риска постинсультной Ап с учетом ее коморбидности и влияния на процесс восстановления нарушенных неврологических функций.
Методы. В исследование были включены 207 пациентов с впервые возникшим ишемическим инсультом, средний возраст больных составил 66±12 лет. Проводилась оценка неврологического дефицита, выраженности инвалидизации; диагностика Ап в соответствии с критериями Starkstein, диагностика депрессии (Д) и астении (Аст) в первые сутки инсульта, через 14, 28 суток, 3, 6 месяцев и 1 год после инсульта.
Результаты. Частота Ап составила 23% (47 человек). С применением дименсионального подхода выделены клинические группы в зависимости от коморбидности Ап с Аст и Д и выявлено, что они не идентичны по демографическим характеристикам, анамнестическим данным, характеристикам очага поражения мозга, особенностям поведения пациента в постинсультном периоде. Показано отрицательное влияние Ап на выраженность неврологического дефицита, инвалидизации и когнитивной дисфункции по MMSE.
Заключение. Полученные данные о гетерогенности клинических групп, выявленное отрицательное влияние Ап на степень неврологического дефицита и инвалидизации говорят о необходимости диагностики и коррекции этого состояния в комплексе реабилитационных мероприятий.

Введение

Апатия (Ап) - широко распространенное состояние при многих неврологических патологиях, она является частым осложнением инсульта, которое снижает эффективность реабилитации [1-3], отрицательно влияет на качество жизни и бытовую адаптацию пациентов [4, 5], утяжеляет уход за ними [6, 7].

Согласно работам Роберта Марина, основным симптомом Ап является потеря мотивации, при этом мотивация им определяется как «направление, интенсивность и настойчивость целенаправленного поведения» [8, 9]. В последние годы синдром Ап служит объектом возросшего внимания и изучения клиницистов и ученых, работающих с нейропсихиатрической популяцией пациентов [10]. При этом Ап остается значительно менее изученной, чем другие постинсультные расстройства [6, 7, 11, 12].

Согласно рядулитературных данных, выявляется взаимосвязь Ап после инсульта с рядом фактором: старший возраст [13-15], локализация очага поражения в определенных областях головного мозга [16], худшее восстановление навыков самообслуживания после инсульта [6, 17], наличие депрессии (Д) [7, 13, 18], когнитивное снижение [1, 7, 18], коморбидность с соматическими заболеваниями [1]. Изучается наличие взаимосвязи апатии с характеристиками нарушения мозгового кровообращения. В основном не получено данных о связи Ап с объемом поражения при нейровизуализации и тяжестью инсульта [6, 19, 14], касаемо ассоциации Ап с типом инсульта не выявлено однозначной взаимосвязи [6, 14].

Цель исследования: изучить факторы риска постинсультной Ап с учетом ее коморбидности и ее влияние на процесс восстановления нарушенных неврологических функций.

Методы

Работа проводилась на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ совместно с врачом - психиатром Научного центра психического здоровья. В исследование были включены пациенты, поступавшие на лечение в нейрореанимационное и неврологическое отделения ГКБ № 31, впоследствии наблюдаемые амбулаторно.

Работа проведена как проспективное наблюдение за когортой больных в течение года.

В исследование были включены 207 пациентов с впервые возникшим ишемическим инсультом. Из них 117 (56%) мужчин и 90 (44 %) женщин в возрасте от 36 до 90 лет. Средний возраст больных составил 66±12 лет. Критерии исключения: летальный исход в остром периоде инсульта, угрожающая жизни соматическая патология, невозможность связаться с родственниками пациентов с тяжелыми речевыми нарушениями.

Для оценки тяжести и динамики неврологического дефицита применялась шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Оценка проводилась в первые сутки инсульта, через 14, 28 суток, 3, 6 месяцев и 1 год после инсульта. Степень инвалидизации оценивалась с помощью шкалы Рэнкина в первые сутки инсульта, через 14, 28 суток, 3, 6 месяцев и 1 год после инсульта.

Диагностика синдрома Ап проведена в соответствии с критериями Marin и Starkstein (2000) начиная со 2-й недели заболевания: оценивали наличие симптомов, относящихся к следующим доменам: поведенческий, когнитивный, домен эмоций. При выявлении нарушений в двух или трех доменах диагностировался синдром Ап; пациент попадал в группу пациентов с Ап вне зависимости от срока ее диагностики.

Депрессивные расстройства диагностировали с применением критериев DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) по рубрикам «большой депрессивный эпизод» (более 5 признаков, обозначенных в DSM-IV), «малый депрессивный эпизод» (от 3 до 5 признаков DSM-IV). Для оценки выраженности когнитивных нарушений использованы следующие инструменты: тест MMSE, 8-цветовой тест Струпа и тест лабиринтов Векслера. С целью выявления астении (Аст) применялось структурированное клиническое интервью (выявлялись симптомы гиперестезии, ухудшения самочувствия при изменении погодных условий, утомляемости, наличия общей слабости) и Шкала оценки Аст, которая применялась только в отношении пациентов без когнитивных нарушений и речевых расстройств.

Обработка полученных данных проводилась с помощью методов математической статистики, с применением методов описательной статистики и анализа достоверности различий между группами по непараметрическому критерию Краскела-Уоллиса, непараметрическому критерию U Манна-Уитни; анализ достоверности различий между группами по качественному признаку проводился с использованием непараметрического х2-критерия.

Результаты

Постинсультная Ап выявлена у 47 (23%) человек. Данная частота несколько ниже, чем средняя, приводимая в систематических обзорах, посвященных Ап после инсульта (32-36%) [6].

Руководствуясь тем, что Ап, Д и Аст проявляются поведенческой пассивностью и частой их коморбидностью, мы выделили клинические группы (табл. 1) с применением дименсионального подхода, учитывавшего наличие коморбидной психопатологии.

68-1.jpg (62 KB)

В работе проводили сравнение всех групп пациентов между собой и попарное сравнение каждой группы с определенной психопатологией с группой контроля.

При сравнении групп выявлены следующие особенности: при сравнении по среднему возрасту показано, что между группами есть значимые различия по критерию Краскела-Уоллиса (табл. 2) - пациенты групп с Ап и Аст и группы с сочетанной психопатологией старше пациентов из других групп.

69-2.jpg (69 KB)

Далее группы сравнивались попарно по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Выявлено, что пациенты группы со смешанной психопатологией значимо старше пациентов группы, в которой Ап сочеталась с Д (иэмп=60,50; р=0,03), и контрольной группы (иэмп=559; р=0,01). Кроме того, видно, что они на уровне тенденции старше пациентов группы пациентов с изолированной Ап (иэмп=53,00; р=0,24). Также пациенты группы, в которой Ап сочеталась с Аст, находились на уровне тенденции к более старшему возрасту по сравнению с пациентами группы с изолированной Ап (иэмп= 12,50; р=0,42) и пациентами, у которых Ап сочеталась с Д (иэмп=25,5; р=0,14), и контрольной группы (иэмп=112,5; р=0,09). Соответственно, пациенты, у которых Ап сочетался с Аст и Д, а также просто с Аст, старше пациентов других групп (табл. 2). Наши результаты соответствуют литературным данным, согласно которым старший возраст - это фактор риска и постинсультной Д, и Аст. В данной работе больные группы с изолированной Ап старше пациентов группы контроля в среднем на 1,51 года, однако эта разница не является статистически значимой (иэмп=188,50; р=0,90). Обращает на себя внимание, что коморбидные пациенты старше пациентов без Ап в среднем более чем на 5 лет. В большинстве ранее проведенных исследований пациенты с Ап были старше пациентов без апатии на 2-4 года [20-25].

При сравнении групп по полу попарно отмечены значимые различия группы с сочетанной психопатологией и контрольной группы, в группе с сочетанной психопатологией выявлено значимое преобладание женщин, в контрольной группе значимо больше мужчин и меньше женщин (х2=4,226; р=0,043). При сравнении других групп значимых различий не выявлено. Наши результаты соответствуют литературным данным, в которых преимущественно не выявлено ассоциации Ап с полом [7, 14, 18]. Тот факт, что в группе со смешанной психопатологией женщин больше, чем мужчин, характерен для постинсультной Д (М.А. Савина, 2006).

В зависимости от характеристик очага поражения выявлены следующие различия между группами: у пациентов с изолированной Ап очаг локализовался в левом полушарии (х2=6,292; р=0,043), в височных и лобных областях (Х2=4,064; р=0,044 для лобных очагов, Х2=7,312; р=0,007 для височных) значимо чаще, чем в контрольной группе. У этих пациентов очаг был чаще среднего размера (х2=12,978; р=0,002), в отличие от пациентов группы без психопатологических расстройств. У пациентов группы с Ап и Д очаг был чаще среднего размера (х2=7,235; р=0,027), чем в группе контроля. У пациентов с одновременным наличием всех трех синдромов очаг чаще локализовался в левом полушарии (х2=6,802; р=0,033), у них чаще встречаются очаги в височной доле (х2=5,591; р=0,018), чаще отмечался лейкоареоз (х2=4,052; р=0,044), очаг был чаще среднего размера, чем в группе контроля (х2=9,191; р=0,01). Наши результаты согласуются с литературными данными, согласно которым пациенты с инсультом в левом полушарии более предрасположены к развитию постинсультной Д [26, 27] и рядом данных об ассоциации Ап с очагами в левом полушарии [22, 28].

При оценке тяжести инсульта и степени выраженности инвалидизации показано, что для всех групп пациентов с психопатологией характерны более высокая исходная степень тяжести инсульта и большая выраженность инвалидизации по сравнению с таковой у пациентов контрольной группы. При динамическом наблюдении различия сохранялись (рис. 1, 2). Среди ранее проведенных исследований в работе W.K. Tang et al. [29] также выявлена взаимосвязь Ап с тяжестью инсульта; в исследовании L. Chen et al. [17] показана ассоциация наличия Ап с уровнем NIHSS на момент начала исследования. В ряде исследований Ап после инсульта отрицательно влияла на восстановление, уменьшала их функциональную независимость [1, 2, 17, 22, 29].

69-1.jpg (94 KB)

70-1.jpg (226 KB)

Также у пациентов с психопатологией, кроме группы с сочетанием Ап и Д, отмечались когнитивное снижение в предынсультном периоде и более низкий балл MMSE в отдельные сроки (рис. 3) по сравнению с группой контроля. По 8-цветовому тесту Струпа и тесту лабиринтов Векслера значимых различий не выявлено.

При анализе групп выявлены и другие различия. Изолированная Ап часто была ассоциирована с нерегулярным приемом лекарственных средств (Х2=10,119; р=0,38). У пациентов с сочетанием Ап и Д чаще выявлялись психические заболевания в наследственном анамнезе (х2=8,751; р=0,003), алкоголизм (х2=5,111; р=0,024), явления утомляемости (х2=9,022; р=0,003) и слабодушия (х2=6,962; р=0,008) до инсульта, чем в контрольной группе. Пациенты группы с сочетанной психопатологией наиболее часто сообщали о Д в предынсультном периоде (х2=6,618; р=0,01). Эти пациенты чаще, чем пациенты других групп, принимали лекарственные препараты (х2=4,136; р=0,042).

Заключение

Таким образом, в данном исследовании для решения задачи диагностики постинсультной Ап применялась новая методология «дименсионального» разграничения пациентов в зависимости от наличия Ап, Д и Аст. При этом получены данные о гетерогенности клинических групп по демографическим характеристикам, анамнестическим данным, характеристикам очага поражения мозга, особенностям поведения пациента в постинсультном периоде. Эти данные говорят: дименсиональный подход может быть полезным как в дальнейших исследованиях, так и в клинической практике.

Полученные данные о распространенности Ап после инсульта, выявленное ее отрицательное влияние на степень неврологического дефицита и инвалидизации говорят о необходимости диагностики и коррекции этого состояния в комплексе реабилитационных мероприятий.


Литература


1. Mayo N.E., Fellows L.K., Scott S.C., et al. A longitudinal view of apathy and its impact after stroke. Stroke. 2009;40(10):3299-307. Doi: 10.1161/STROKEAHA.109.554410.


2. Hama S., Yamashita H., Shigenobu M., et al. Poststroke affective or apathetic depression and lesion location: left frontal lobe and bilateral basal ganglia. Eur Arch Psych Clin Neuros. 2007;257(3):149-52. Doi: 10.1007/s00406-006-0698-7.


3. Аведисова А.С., Гехт А.Б., Захарова К.В. и др. Апатия в структуре психических и неврологических расстройств позднего возраста. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(6):77-85.


4. Husain M., Roiser J.P. Neuroscience of apathy and anhedonia: a transdiagnostic approach. Nat Rev Neurosci. 2018;19(8):470-84. Doi: 10.1038/ s41583-018-0029-9.


5. Савина М.А. Депрессии в постинсультном периоде: факторы риска и подходы к терапии. Ремедиум Приволжье. 2019;8(176). Savina M.A. Depression in the post-stroke period: risk factors and approaches to therapy. Remedium Privolzh’e. 2019;8(176). (In Russ.)].


6. van Dalen J.W., Moll van Charante E.P., Nederkoorn PJ., et al. Poststroke apathy. Stroke. 2013;44(3):851- 60. Doi: 10.1161/STROKEAHA.112.674614.


7. Caeiro L., Ferro J.M., Costa J. Apathy secondary to stroke: a systematic review and meta-analysis. Cerebrovasc Dis. 2013;35(1):23-39. Doi: 10.1159/000346076.


8. Marin R.S., Wilkosz P.A. Disorders of diminished motivation. J Head Trauma Rehabil. 2005;20(4):377-88. Doi: 10.1097/00001199200507000-00009.


9. Marin R.S. Differential diagnosis and classification of apathy. Am J Psych. 1990;147:22-30. Doi: 10.1176/ajp.147.1.22.


10. van Reekum R., Stuss D.T., Ostrander L. Apathy: why care? J Neuropsych Clin. Neurosci. 2005;17(1):7- 19. Doi: 10.1176/jnp.17.1.7.


11. Петрова Е.А., Поневежская Е.В., Савина М.А., Кольцова Е.А. Постинсультная апатия. Consilium Medicum. 2020;22(9):33-7.


12. Савина М.А. Постинсультные психические нару-шения: клинико-статистические, клинические, клинико-патогенетические, прогностические аспекты. Дисс. докт. мед. наук. М., 2016.


13. Кутлубаев М.А., Ахмадеева Л.Р. Постинсультная апатия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112:99-102.


14. Douven E., Staals J., Freeze W.M., et al. Imaging markers associated with the development of poststroke depression and apathy: Results of the Cognition and Affect after Stroke - a Prospective Evaluation of Risks study. Eur Stroke J. 2020;5(1):78-84. Doi: 10.1177/2396987319883445.


15. Петрова Е.А., Поневежская Е.В., Савина М.А. Структура и факторы риска постинсультной апа-тии. Фарматека. 2021;28(3):101-5.


16. Douven E., Kohler S., Rodriguez M.M.F et al. Imaging Markers of Post-Stroke Depression and Apathy: a Systematic Review and Meta-Analysis. Neuropsychol Rev. 2017;27(3):202-19. Doi: 10.1007/s11065- 017-9356-2.


17. Chen L., Xiong S., Liu Y., et al. C-Reactive Protein Can Be an Early Predictor of Poststroke Apathy in Acute Ischemic Stroke Patients. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27(7):1861-69. Doi: 10.1016/j.jstrokecereb rovasdis.2018.02.021.


18. Carnes-Vendrell A., Deus J., Molina-Seguin J., et al. Depression and Apathy After Transient Ischemic Attack or Minor Stroke: Prevalence, Evolution and Predictors. Sci Rep. 2019;9(1):16248. Doi: 10.1038/s41598-019-52721-5.


19. Yang S.R., Shang X.Y., Tao J., et al. Voxel-based analysis of fractional anisotropy in post-stroke apathy. PLoS One. 2015;10(1):e116168. Doi: 10.1371/journal.pone.0116168.


20. Starkstein S.E., Fedoroff J.P, Price T.R., et al. Apathy following cerebrovascular lesions. Stroke. 1993;24(11):1625-30. Doi: 10.1161/01. str.24.11.1625.


21. Brodaty H., Sachdev P.S., Withall A., et al. Frequency and clinical, neuropsychological and neuroimaging correlates of apathy following stroke - the Sydney Stroke Study. Psychol Med. 2005;35(12):1707-16. Doi: 10.1017/S0033291705006173.


22. Santa N., Sugimori H., Kusuda K., et al. Apathy and functional recovery following first-ever stroke. Int J Rehabil Res. 2008;31(4):321-26. Doi: 10.1097/ MRR.0b013e3282fc0f0e.


23. Sagen U., Vik T.G., Moum T. et al. Screening for anxiety and depression after stroke: comparison of the hospital anxiety and depression scale and the Montgomery and Asberg depression rating scale. J Psychosom Res. 2009;67(4):325-32. Doi: 10.1016/j.jpsychores.2009.03.007.


24. Петрова Е.А. Поневежская Е.В., Савина М.А., Скворцова В.И. Клинические особенности постинсультной апатии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (Спец. выпуск). 2012;112(12):15-1920.


25. Tang W.K., Wong L.K., Mok V.C., et al. Apathy after stroke: potential risk factors and magnetic resonance imaging markers. Hong Kong Med J. 2018;24(Suppl. 3):18-20.


26. Савина М.А. Постинсультные депрессии. Дисс. канд. мед. наук. М., 2006.


27. Петрова Е.А. Аффективные расстройства у боль-ных церебральным инсультом. Дисс. докт. мед. наук. М., 2013.


28. Onoda K., Kuroda Y., Yamamoto Y., et al. Post-stroke apathy and hypoperfusion in basal ganglia: SPECT study. Cerebrovasc Dis. 2011;31(1):6-11. Doi: 10.1159/000319771.


29. Tang W.K., Chen Y.K., Liang H.J., et al. Location of infarcts and apathy in ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2013;35(6):566-71. Doi: 10.1159/000351152.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Елизавета Алексеевна Петрова, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия; 6332011@mail.ru


ORCID:
Кольцова Е.А. (E.A. Koltsova), https://orcid.org/0000-0001-6459-2656
Савина М.А. (M.A. Savina), https://orcid.org/0000-0002-0086-5704


Похожие статьи


Бионика Медиа