Консолидирующая высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток в первой ремиссии диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2021.7.42-50

А.К. Ковязин (1), Л.В. Филатова (1, 2), И.С. Зюзгин (1), М.С. Моталкина (1), Ю.А. Чудиновских (1), Е.В. Черкасова (1), С.А. Волчёнков (1), С.А. Шалаев (1), И.В. Ишматова (1), А.А. Зверькова (1), Т.Ю. Семиглазова (1, 2)

1) Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург, Россия; 2) Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Стандартным методом лечения диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы (ДВККЛ) является иммунохимиотерапия по схеме R-CHOP. Полностью излечиваются терапией 1-й линии около 60% пациентов, первично-резистентные формы составляют около 15%, рецидив заболевания с наибольшей частотой в первые два года от установления диагноза происходит у 25% пациентов. Результаты лечения пациентов с ДВККЛ высокого риска (aaIPI) неоптимальны. Продолжается поиск достижения полной длительной ремиссии при проведении терапии 1-й линии. Преимущество высокодозной химиотерапии (ВДХТ) с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) в 1-й линии ДВККЛ остается неоднозначным. Мета-анализ рандомизированных и ретроспективных исследований выявил только кратковременное улучшение выживаемости при проведении ВДХТ с ауто-ТГСК в 1-й линии пациентам с ДВККЛ высокого промежуточного и высокого рисков. Преимущества ВДХТ с ауто-ТГСК в отношении долговременной выживаемости отмечены только в ретроспективных исследованиях при достижении полного ответа (ПЭТ-КТ) после индукционной химиотерапии (ХТ). Проведение ранней консолидации ВДХТ с ауто-ТГСК пациентам с ДВККЛ высокого риска с учетом только клинических факторов не приводит к улучшению выживаемости и увеличивает риск нежелательных явлений 3–4-й степеней. Выявление клинических, морфологических и генетических факторов эффективности противоопухолевой терапии и прогноза позволит определить оптимальную стратегию терапии ДВККЛ. Необходимы дальнейшие проспективные исследования предиктивных и прогностических факторов для выделения пациентов, у которых ранняя консолидация ВДХТ с ауто-ТГСК первой полной ремиссии может стать оптимальным методом выбора терапии.

Введение

Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома (ДВККЛ) является наиболее распространенным типом неходжкинских лимфом, частота встречаемости составляет около 30–35% среди всех В-клеточных неходжкинских лимфом [1]. ДВККЛ – гетерогенное заболевание с различными морфологическими, иммуногистохимическими, генетическими характеристиками, которые влияют на клиническое течение, ответ на терапию и прогноз [2].

Группы прогноза определяются на основе международного прогностического индекса – IPI (International Prognostic Index) [3, 4]. Изучаются новые прогностические факторы [3, 5], факторы риска возникновения рецидива, в т.ч. с вовлечением центральной нервной системы [6], для определенных возрастных групп [7, 8].

Молекулярный подтип из активированных В-клеток (ABC/non-GCB) [9, 10], молекулярно-генетические подтипы MCD (мутации MYD88, CD79b, SPIB, инактивация BLIMP1), N1 (мутации NOTCH1) [11] являются факторами неблагоприятного прогноза ДВККЛ. Также перестройка в генах с-MYC [12, 13], BCL2 [14] или/и BCL6 [15] (double/triple-hit), или экспрессия белков c-myc, bcl2 и/или bcl6 [16, 17] без перестроек в соответствующих генах (double/triple expressor) проявляется более агрессивным течением лимфомы [18]. Высокая экспрессия PD-L1 опухолевыми клетками и клетками микроокружения считается неблагоприятным прогностическим фактором для общей выживаемости (ОВ) пациентов с ДВККЛ [19, 20].

Стандартным методом лечения ДВККЛ является иммунохимиотерапия по схеме R-CHOP [21–23]. Полностью излечиваются терапией 1-й линии около 60% пациентов, первично-резистентные формы составляют около 15%, рецидив заболевания с наибольшей частотой в первые 2 года от установления диагноза происходит у 25% пациентов [24]. С учетом достаточно высокой частоты неудач лечения продолжается поиск возможных способов достижения полной длительной ремиссии при проведении терапии 1-й линии.

Эффективность консолидации первой полной или частичной ремиссии после высокодозной химиотерапии (ВДХТ) пациентов с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) изучалась еще до появления ритуксимаба в клинической практике. В проведенном Cochrane мета-анализе 15 проспективных рандомизированных исследований (n=3079) отмечено увеличение частоты полных ответов (ПО) и безрецидивной выживаемости (БРВ) пациентов с ДВККЛ неблагоприятных прогностических групп без статистически значимого влияния на ОВ [25].

Ритуксимаб значимо увеличил показатели выживаемости пациентов с ДВККЛ [26, 23]. Дальнейшее изучение применения ВДХТ с ауто-ТГСК для консолидации первой ремиссии связано преимущественно с пациентами неблагоприятного прогноза.

Рандомизированные исследования

В открытом рандомизированном исследовании III фазы (DSHNHL 2002-1) изучалась эффективность и безопасность ВДХТ с ауто-ТГСК в терапии 1-й линии агрессивных В-клеточных лимфом высокого риска [27]. Пациенты высокого промежуточного (aaIPI-2, n=192) и высокого (aaIPI-3, n=70) рисков из 61 исследовательского центра были рандомизированы в группы: х8 R-CHOEP-14 (n=130, ДВККЛ – 78%) и x4 R-MegaCHOEP с эскалацией доз циклофосфамида и этопозида с последующей ауто-ТГСК после 2–3–4 курсов (n=132, ДВККЛ – 77%). В отсутствие возможности мобилизации стволовых кроветворных клеток, выраженной токсичности режима R-MegaCHOEP терапию продолжали в режиме R-CHOEP-14 суммарно до 8 курсов. Лучевая терапия (ЛТ) проводилась на исходно массивные опухолевые (bulky) и/или экстранодальные поражения в СОД 36 Гр, РОД 1,8–2,0 Гр. Медиана наблюдения составила 42 (29–59) месяца.

По частоте ПО и объективного ответа (ОО) в сравниваемых группах не отмечено значимых различий (р=0,18 и р=0,35). Частота ПО и ОО в группе R-CHOEP-14 составила 78,7 и 81,1%, в группе R-MegaCHOEP с ауто-ТГСК – 71,4 и 77%.

Трехлетняя бессобытийная выживаемость (БСВ) в группе R-CHOEP-14 составила 69,5%, в группе R-MegaCHOEP с ауто-ТГСК – 61,4% (р=0,14). Трехлетняя выживаемость без прогрессирования (ВБП) в группе R-CHOEP-14 составила 73,7%, в группе R-MegaCHOEP с ауто-ТГСК – 69,8% (р=0,48); 3-летняя ОВ в группе R-CHOEP-14 – 84,6%, в группе R-MegaCHOEP с ауто-ТГСК – 77% (р=0,08).

У пациентов с aaIPI-2 отмечено статистически значимое улучшение 3-летней ОВ в группе R-CHOEP-14 по сравнению с группой R-MegaCHOEP с ауто-ТГСК (91 против 77,1%; р=0,01). Трехлетняя БСВ в группе R-CHOEP-14 составила 75,5%, в группе R-MegaCHOEP с ауто-ТГСК – 63,5% (р=0,0509).

Для пациентов с aaIPI-3 статистически значимых различий по показателям БСВ, ОВ не получено. Трехлетняя БСВ в группе R-CHOEP-14 составила 53,9%, в группе R-MegaCHOEP с ауто-ТГСК – 55,5% (р=0,92); 3-летняя ОВ в группе R-CHOEP-14 составила 68,1%, в группе R-MegaCHOEP с ауто-ТГСК – 76,5% (р=0,75).

Наличие и число экстранодальных поражений также не продемонстрировали значимости в исходах лечения.

Гематологическая токсичность 3–4-й степеней проявлялась значительно чаще в группе R-MegaCHOEP с ауто-ТГСК (100 против 58,5%). Тяжелые инфекционные осложнения также чаще отмечались в группе R-MegaCHOEP с ауто-ТГСК по сравнению с группой R-CHOEP-14 (75 против 31,3%).

В группе R-CHOEP-14 лечение не было завершено по протоколу по разным причинам у 15 (11,5%) пациентов, в связи с токсичностью ХТ – у 3 (2,3%) пациентов, в группе R-MegaCHOEP с ауто-ТГСК – у 38 (28,8%) пациентов, в связи с токсичностью ХТ – у 21 (15,9%) пациента, из них 15 (11,4%) пациентов продолжили ХТ по схеме R-CHOEP-14.

Общее число умерших в группе R-MegaCHOEP с ауто-ТГСК составило 25,4% (32/126), в группе R-CHOEP-14 – 16,5% (21/127). Летальность, связанная с лечением, в группе R-MegaCHOEP с ауто-ТГСК составила 5,6% (7/126), в группе R-CHOEP-14 – 3,1% (4/127). Летальность, связанная с лимфомой, в группе R-MegaCHOEP с ауто-ТГСК составила 12,7% (16/126), в группе R-CHOEP-14 – 7,1% (9/127).

В DSHNHL 2002-1 исследовании ВДХТ (R-MegaCHOEP с эскалацией доз циклофосфамида и этопозида) с ауто-ТГСК в терапии 1-й линии агрессивных лимфом высокого риска (ааIPI-2-3) не улучшила эффективность стандартной терапии (R-CHOEP) и ассоциировалась со значительно более высокой токсичностью. В исследуемых группах R-CHOEP и R-MegaCHOEP с ауто-ТГСК пациенты с ДВККЛ составили 78 и 77%. В исследовании DSHNHL 2002-1 изучалась эффективность и переносимость нестандартной ВДХТ (ВЕАМ) с ауто-ТГСК в терапии 1-й линии. Высокая токсичность ВДХТ (R-MegaCHOEP) с ауто-ТГСК неблагоприятно повлияла на исход заболевания.

В многоцентровом открытом рандомизированном исследовании III фазы (исследовательская группа Gruppo Italiano Terapie Innovative Linfomi) изучалось преимущество последовательной R-ВДХТ с ауто-ТГСК в 1-й линии для пациентов с ДВККЛ высокого риска по сравнению со стандартной терапией (R-CHOP) [28]. Пациенты (n=246) были рандомизированы в две группы: x8 R-CHOP-14 (n=126, ДВККЛ – 97%) и последовательной R-ВДХТ с ауто-ТГСК (n=120, ДВККЛ – 98%). Пациентам группы R-ВДХТ после 3 курсов НОР последовательно проводились: курс (1) циклофосфамида в высокой дозе (7 мг/м2, Д1) с ритуксимабом, курс (2) цитарабина в высокой дозе (2 мг/м2, 2 раза, Д1-6) с ритуксимабом с ауто-ТГСК, курс (3) этопозида в высокой дозе (2,4 г/м2, Д1) и цисплатина (100 мг/м2, Д2) с ауто-ТГСК и курс (4) митоксантрона, мелфалана/кармустина, этопозида, цитарабина с ауто-ТГСК. Пациенты с ПО или частичным ответом (ЧО) после x4 R-CHOP или цитарабина в высокой дозе продолжали лечение, соответственно, в группе рандомизации. Все курсы последовательной R-ВДХТ с ауто-ТГСК были проведены только 71% (80/113) пациентов. После завершения ХТ проводилась ЛТ на исходно массивные опухолевые образования (bulky) или резидуальные очаги. ЛТ в группе R-CHOP была проведена 30% (37/122) пациентов, в группе R-ВДХТ с ауто-ТГСК – 14% (16/113), р=0,003.

Частота ОО не имела различий (р=0,65) в группах R-CHOP и R-ВДХТ с ауто-ТГСК: частота ПО составила 78% (95/122) и 76% (86/113), ЧО – 5% (6/122) и 9% (10/113) (р=0,74, р=0,23).

Статистически значимых различий в 3-летней БСВ не получено: 62% в группе R-CHOP против 65% в группе R-ВДХТ с ауто-ТГСК (p=0,83). У пациентов с aaIPI-2 в группе R-CHOP и в группе R-ВДХТ с ауто-ТГСК различий в 3-летней БСВ не выявлено (68 против 71%; p=0,73), аналогичные результаты получены от пациентов с aaIPI-3 (55% в обеих группах; p=0,88).

Трехлетняя ВБП в группе R-CHOP составила 65%, в группе R-ВДХТ – 75% (p=0,119). Показатели ВБП не зависели от группы риска. У пациентов с aaIPI-2 в группе R-CHOP 3-летняя ВБП составила 74%, в группе R-ВДХТ – 80% (р=0,39), у пациентов с aaIPI-3 в группе R-CHOP – 55%, в группе R-ВДХТ – 67% (р=0,22).

Статистически значимые различия были выявлены только в показателях 3-летней выживаемости без признаков заболевания (ВББ) в группах R-CHOP и R-ВДХТ: 79 против 91% (р=0,033). Однако при последующем наблюдении в течение 5 лет разница в 3-летней ВББ между группами нивелировалась.

Трехлетняя ОВ не различалась в зависимости от программы лечения: в группе R-CHOP составила 74%, в группе R-ВДХТ – 77% (р=0,64). Группа риска не оказала влияния на ОВ. При aaIPI-2 в группе R-CHOP ОВ составила 81%, в группе R-ВДХТ – 85% (р=0,69), при aaIPI-3 в группе R-CHOP – 65%, в группе R-ВДХТ – 67% (р=0,92).

Подгрупповой анализ выявил улучшение 3-летней ВБП, ВББ без влияния на ОВ пациентов, полностью завершивших программу R-ВДХТ. Показатели 3-летней ВБП, ВББ и ОВ в группе R-ВДХТ составили – 81%, 96 и 83%, в группе R-CHOP – 66%, 79 и 75% (р=0,01, р=0,003, р=0,21).

Однофакторный анализ выявил неблагоприятные факторы прогноза: возраст, функциональный статус, прогностический индекс (IPI) для БСВ, ВБП, ОВ, массивные опухолевые поражения (bulky) для БСВ; многофакторный – только прогностический индекс (IPI-4-5) для БСВ, ВБП, ОВ. Молекулярный подтип ABC/non-GCB не оказывал влияния на прогноз.

Высокая токсичность 3–4-й степеней значительно превалировала в группе R-ВДХТ по сравнению с группой R-CHOP: тромбоцитопения – 86% (97/113) против 5% (6/122), нейтропения – 84% (95/113) против 34% (42/122), анемия – 71% (80/113) против 15% (18/122), тяжелые инфекции – 54% (61/113) против 8% (10/122), р<0,001.

В группах R-CHOP и R-ВДХТ лечение было прекращено по разным причинам у 6 (5%) и 22 (19%) пациентов (р=0,001); из них в связи с токсичностью ХТ – у 3 (2,5%) и 15 (13,3%) пациентов.

Летальность, связанная с лечением, в группе R-CHOP составила 5,6% (7/122), в группе R-ВДХТ – 7,2% (8/113).

В исследовании Gruppo Italiano Terapie Innovative Linfomi последовательные курсы R-ВДХТ с ауто-ТГСК в терапии 1-й линии ДВККЛ высокого риска (ааIPI-2-3) не повысили эффективность стандартной терапии (R-CHOP-14) и ассоциировались со значительно более высокой токсичностью. Высокая токсичность последовательной R-ВДХТ с ауто-ТГСК не повлияла на летальность, связанную с лечением. Следует отметить, улучшение 3-летней ВБП, ВББ без влияния на ОВ пациентов, полностью завершивших программу R-ВДХТ с ауто-ТГСК. Также было выявлено временное улучшение 3-хлетней ВББ, которое при последующем наблюдении нивелировалось. Однако главная цель этого исследования – улучшение БСВ при проведении последовательных курсов R-ВДХТ с ауто-ТГСК в терапии 1-й линии ДВККЛ высокого риска – не была достигнута. Кроме того, все курсы последовательной R-ВДХТ с ауто-ТГСК были проведены только 71% пациентов.

В многоцентровом открытом рандомизированном исследовании III фазы (DLCL04) изучалась эффективность и безопасность ранней консолидации ВДХТ с ауто-ТГСК у пациентов с ДВККЛ высокого риска [29]. Пациентов (n=399) рандомизировали на 4 режима ХТ: х8 R-CHOP-14 (n=100), х6 R-MegaCHOP-14 (n=100), х4 R-CHOP-14+R-MAD (цитарабин в высокой дозе)+ВЕАМ с аутоТГСК (n=103), х4 R-MegaCHOP-14+R-MAD+ВЕАМ с аутоТГСК (n=96). Применялись дозоуплотненные (dose-dense) режимы ХТ, разные уровни доз циклофосфамида, доксорубицина в режимах R-CHOP-14 и R-MegaCHOP-14, сокращенные до 4 курсов режимы R-CHOP-14 и R-MegaCHOP-14 в группе с ВДХТ. Пациенты с ДВККЛ в группе с ВДХТ составили 86%, в группе без ВДХТ – 90%. При достижении ПО или ЧО после 4 курсов ХТ лечение продолжали по протоколу. Медиана наблюдения составила 72 (57–88) месяца. Лечение по протоколу в группе с ВДХТ завершили 74% (148/199) пациентов, в группе без ВДХТ – 88% (177/200).

После завершения лечения по протоколу частота ПО и ЧО в группе с ВДХТ составила 76% (151/199) и 3% (6/199), в группе без ВДХТ – 72% (144/200) и 11% (23/200), р=0,38.

Преимущество 2-летней выживаемости, свободной от неудач лечения (ВСНЛ), отмечено у пациентов с ВДХТ (71 против 62%; р=0,012). Из 199 пациентов группы ВДХТ неудачи лечения отмечены у 43 (22%) пациентов, из них 12 (27,9%) пациентам была проведена ауто- или алло-ТГСК. Из 200 пациентов группы без ВДХТ неудачи лечения зарегистрированы у 67 (34%) пациентов, из них 36 (53,7%) пациентам была проведена ауто-ТГСК и 1 – алло-ТГСК. При aaIPI-2 тоже были выявлены статистически значимые различия в 2-летней ВСНЛ: 75% в группе с ВДХТ против 65% в группе без ВДХТ (р=0,038). При aaIPI-3 различий в 2-летней ВСНЛ не получено: 62% в группе с ВДХТ против 52% в группе без ВДХТ (р=0,16).

Улучшение ВСНЛ в группе с ВДХТ отмечено при проведении индукционной терапии R-CHOP (отношение рисков [ОР]=0,57) у пациентов в возрасте до 50 лет (ОР=0,59), у мужчин (ОР=0,64) при aaIPI-2 (ОР=0,64), при отсутствии поражения костного мозга (ОР=0,62) и у пациентов с ДВККЛ (ОР=0,65). При сравнении режимов R-CHOP-14 и R-MegaCHOP-14 различий в ВСНЛ, ОВ не наблюдалось. Двухлетняя ВБП в группе с ВДХТ составила 72%, в группе без ВДХТ – 65% (р=0,064).

Пятилетняя ОВ в группах сравнения не имела различий. Пятилетняя ОВ в группе с ВДХТ составила 78%, в группе без ВДХТ – 77% (р=0,91). ОВ не зависела от группы риска: при aaIPI-2 составила 81% в обеих группах (р=0,99), при aaIPI-3 в группе с ВДХТ – 69%, в группе без ВДХТ – 68% (р=0,90).

Гематологические осложнения 3–4-й степеней составили 92% (n=183) в группе с ВДХТ (1273 курса терапии 199 пациентов) и 68% (n=135) в группе без ВДХТ (1309 курсов терапии 200 пациентов). Нейтропения 3–4-й степеней в группе с ВДХТ регистрировалась при проведении 603 курсов из 1273 (47%), в группе без ВДХТ – при проведении 321 курса из 1309 (24%), тромбоцитопения 3–4-й степеней в группе с ВДХТ отмечалась при проведении 425 (33%) курсов, в группе без ВДХТ – при проведении 30 (2%) курсов.

Негематологические осложнения 3–4-й степеней в группе с ВДХТ возникли у 90 (45%) пациентов, в группе без ВДХТ – у 31 (16%), из них чаще всего наблюдались гастроинтестинальные осложнения у 49 (25%) против 19 (10%) соответственно. Общая летальность, ассоциированная с лечением, составила 3%: в группе с ВДХТ – 8 пациентов, в группе без ВДХТ – 5 пациентов.

В исследовании DLCL04 при проведении ранней консолидации ВДХТ с ауто-ТГСК пациентам с ДВККЛ высокого риска отмечалось улучшение ВСНЛ без улучшения ОВ. Возможно, это связано с эффективностью ВДХТ с ауто-ТГСК в терапии 2-й линии ДВККЛ [30]. ВДХТ с ауто-ТГСК в терапии 2-й линии была проведена более 50% пациентам группы без ВДХТ. Возможно, это связано с включением в исследование небольшого числа пациентов с высоким риском (26% с aaIPI-3 в каждой группе). При сравнении режимов R-CHOP-14 и R-MegaCHOP-14 различий в ВСНЛ, ОВ не наблюдалось, высокая токсичность ассоциировалась с режимом R-MegaCHOP-14.

Рандомизированное многоцентровое исследование SWOG-9704 (Southwest Oncology Group) преимуществ ранней консолидирующей ВДХТ с ауто-ТГСК агрессивных В- и Т-клеточных лимфом не выявило различий в ВБП и ВО у пациентов с ДВККЛ [10]. При проведении режима R-CHOP у пациентов с ДВККЛ в группе с ВДХТ 2-летняяя ВБП и ОВ составили 73 и 74%, в группе без ВДХТ – 63 и 74% (р=0,10, р=0,79).

В исследовании SWOG S9704 представлены результаты эффективности ранней консолидации ВДХТ с ауто-ТГСК c-myc-ассоциированных лимфом после индукционной терапии R-CHOP [32]. Для анализа были выбраны пациенты с ДВККЛ из исследования SWOG-9704 с экспрессией c-myc≥30% (27/198) и bcl-2≥40% (20/27) при иммуногистохимическом исследовании. Методом FISH выявлены double-hit (DH) лимфомы у 4 из 27 пациентов, double-expressor (DE) лимфомы у 16 из 27 пациентов. Медиана наблюдения составила 127 месяцев.

У пациентов с экспрессией c-myc и DE отмечено улучшение ВБП и ОВ при проведении ранней консолидации ВДХТ с ауто-ТГСК. Двухлетняя ВБП и ОВ у пациентов с экспрессией c-myc в группе с ВДХТ (n=8) составили 63%, в группе без ВДХТ (n=19) – 16% (р=0,02, р=0,04). Медиана ВБП составила 31 месяц в группе с ВДХТ против 6 – в группе без ВДХТ.

У пациентов с DЕ 2-летняя ВБП и ОВ в группе с ВДХТ (n=5) составили 60%, в группе без ВДХТ (n=11) – 18%, но эти различия оказались статистически незначимыми (p=0,19; р=0,25). Медиана ВБП была более продолжительной при проведении ВДХТ с ауто-ТГСК (31 против 7 месяцев).

Несмотря на небольшой набор пациентов в исследовании SWOG S9704, выявлена тенденция к улучшению выживаемости пациентов с экспрессией c-myc и DE при проведении ранней консолидации ВДХТ с ауто-ТГСК. Ограниченный набор пациентов не позволил проанализировать эффективность ВДХТ с ауто-ТГСК для пациентов с double-hit (DH)-лимфомой. Необходимо продолжить изучение эффективности ранней консолидации ВДХТ с ауто-ТГСК у пациентов с разными молекулярно-генетическими характеристиками, например с double-hit (DH), triple-hit (TH)-лимфомой.

В 2019 г. был представлен мета-анализ [32] четырех рандомизированных исследований [27–29, 33] эффективности и безопасности ранней консолидации ВДХТ с ауто-ТГСК для пациентов с ДВККЛ (n=1173) по сравнению со стандартной R-ХТ. Средняя продолжительность наблюдения составила 42–76 месяцев. Мета-анализ не выявил преимуществ ранней консолидации ВДХТ с ауто-ТГСК в отношении пациентов с ДВККЛ высокого риска, включая aaIPI-3.

Все исследования, включенные в мета-анализ, не выявили различий в ОВ между группами с ВДХТ и без ВДХТ (ОР=1,01, 0,74–1,37; p=0,96), в т.ч. при aaIPI-3 (ОР=0,75, 0,47–1,19; p=0,22). Исследование DSHNHL 2002-1 продемонстрировало значимое (методом специального статистического анализа) повышение ОВ при aaIPI-3 в группе ВДХТ (ОР=0,35, 0,16–0,78; р=0,01).

Все исследования мета-анализа не определили различий в БРВ (ОР=0,77, 0,58–1,04; p=0,09), в т.ч. по данным двух исследований [28, 33] при aaIPI-3 (ОР=0,51, 0,23–1,1; p=0,09).

Три исследования [27–29] не выявили различий в частоте ОО (ОР=0,98, 0,92–1,04; p=0,46) и ПО (ОР=0,99, 0,91–1,07; p=0,78) в сравниваемых группах.

По данным всех исследований мета-анализа, летальность, связанная с лечением, не имела различий в группах сравнения (ОР=1,57, 0,92–2,69; p=0,78). Частота нежелательных явлений 3–4-й степеней оказалась значительно выше у пациентов в группе с ВДХТ: инфекционных (ОР=4,20, 2,32–7,59; p<0,00001), гематологических и гастроинтестинальных (ОР=3,15, 2,14–4,64; p<0,00001).

Проведение ранней консолидации ВДХТ с ауто-ТГСК пациентам с ДВККЛ высокого риска с учетом только клинических факторов (aaIPI, IPI) не приводит к улучшению выживаемости и увеличивает риск нежелательных явлений 3–4-й степеней. Перспективны исследования консолидации ВДХТ с ауто-ТГСК у пациентов с ДВККЛ высокого риска с учетом клинических, морфологических и генетических факторов.

Нерандомизированные исследования Y.R. Kim et al. [34] в 2016 г. представили ретроспективный анализ влияния молекулярных подтипов на прогноз 219 пациентов с распространенными стадиями ДВККЛ высокого риска (повышение уровня лактатдегидрогеназы, aaIPI≥2) при проведении ВДХТ с ауто-ТГСК в 1-й линии после 4–8 (в среднем 6) курсов R-CHOP индукционной терапии.

Медиана наблюдения составила 31 (4–115) месяц. Трехлетняя ОВ и ВБП оказалась выше у 81 пациента с ВДХТ по сравнению со стандартной R-CHOP у 138 пациентов: 84 и 78% против 73 и 52% (p=0,032; p=0,006). Многофакторный анализ также показал значимое снижение ОВ (ОР=2,19, 1,04–4,61; p=0,038) и БРВ (ОР=2,30, 1,29–4,09; p=0,005) у пациентов в группе без ВДХТ.

Частота ПО после R-CHOP в группе с ВДХТ составила 59,3% (n=27), группе без ВДХТ – 76,1% (n=105), ЧО в группе с ВДХТ – 40,7% (n=33), в группе с ВДХТ – 23,9% (n=33).

У пациентов с ПО после индукционной терапии R-CHOP не было выявлено значимых различий в ОВ (p=0,09) и БРВ (p=0,062) в группах сравнения. Напротив, у пациентов с ЧО было показано преимущество в показателях ОВ (p=0,042) и БРВ (p=0,001) при проведении ВДХТ с ауто-ТГСК.

В группе без ВДХТ были выявлены значимые различия выживаемости в зависимости от ответа на терапию R-CHOP. У пациентов с ПО на терапию R-CHOP отмечено преимущество 3-летней ОВ (ОР=2,30, 1,10–4,82; p=0,026) и БРВ (ОР=1,81, 1,00–3,27; p=0,05).

Пациенты с non-GCB-подтипом в группе без ВДХТ (n=67) продемонстрировали снижение ОВ (ОР=8,33, 1,11–62,19; p=0,039) и БРВ (ОР=5,18, 1,56–16,83; p=0,007) по сравнению с GCB-подтипом (n=27). Медиана ОВ и ВБП у пациентов с non-GCB-подтипом составили 20,5 и 15,5 месяца, у пациентов с GCB подтипом – 34 и 30 месяцев.

Однофакторный анализ клинических и морфологических характеристик в группе с ВДХТ не показал различий в ОВ и БРВ. В группе с ВДХТ у пациентов с non-GCB- (n=37) и GCB- (n=18) подтипом не выявлено различий ОВ (ОР=2,11, 0,52–8,46; р=0,277) и ВБП (ОР=1,08, 0,33–3,52; р=0,892).

Исследование продемонстрировало связь между молекулярным подтипом и прогнозом, ответом на индукционную терапию и прогнозом ДВККЛ. ВДХТ с ауто-ТГСК при первой полной ремиссии может улучшить неблагоприятный прогноз пациентов с non-GCB-подтипом ДВККЛ.

В небольшом нерандомизированном исследовании J.H. Yoon et al. [35] проанализировано влияние консолидирующей ВДХТ с ауто-ТГСК в 1-й линии при достижении ПО (ПЭТ-КТ) после 6 курсов R-CHOP пациентами с ДВККЛ высокого риска (ааIPI≥2).

Пациенты высокого риска (ааIPI≥2) группы с ВДХТ (n=23) продемонстрировали сходные результаты в показателях ОВ (ОР=1,602, 0,544–4,715; p=0,392), ВБП (ОР=1,234, 0,469–3,248; p=0,67) и БСВ (ОР=1,030, 0,389–2,725; p=0,952) по сравнению с пациентами (n=81) низкого риска (ааIPI-0-1) без ВДХТ. При ааIPI≥2 в группе с ВДХТ отмечено улучшение ВБП (ОР=0,338; p=0,022) и БСВ (ОР=0,297; p=0,013) по сравнению с группой без ВДХТ (n=35) без улучшения ОВ (ОР=0,542, 0,192–1,528; p=0,102). В группе с ВДХТ 3-летняя ВБП и ОВ составили 66 и 75%, в группе без ВДХТ (х6 R-CHOP, достижение ПО по критериям ПЭТ-КТ) – 39 и 49%. В группе без ВДХТ была выявлена более высокая частота рецидивов по сравнению с группой ВДХТ: 57,1% (20/35) против 26,1% (6/23).

Представленные данные демонстрируют повышение выживаемости и снижение риска возникновения рецидива при применении ВДХТ с ауто-ТГСК в 1-й линии в отношении пациентов с ДВККЛ высокого риска (повышение уровня лактатдегидрогеназы, III/IV стадии) при достижении ПО (ПЭТ-КТ) после 6 курсов R-CHOP.

В ретроспективном исследовании Y. Zhao et al. [36] изучалась эффективность применения ВДХТ с ауто-ТГСК в 1-й линии в онтошении пациентов с ДВККЛ высокого промежуточного и высокого рисков при достижении ПО после 4–6 курсов R-CHOP. Трехлетняя ОВ и ВБП в группе с ВДХТ (n=41) составили 74,5 и 59,6%, в группе без ВДХТ (n=53) – 50,4 и 32,1% (р=0,029, р=0,004).

Многофакторным анализом non-GCB-подтип (ОР=2,73, 1,22–6,12; p=0,014 и ОР=2,12, 1,18–3,81; p=0,012) и IPI-3-5 (ОР=2,4, 1,32–4,37; p=0,004 и ОР=1,79, 1,11–2,89; p=0,016) определены как независимые неблагоприятные факторы для ОВ и ВБП. Полученные результаты показали статистически значимое повышение ОВ и ВБП при применении ВДХТ с ауто-ТГСК в первой полной ремиссии в отношении пациентов высокого риска (IPI-3-5).

В 2020 г. опубликован мета-анализ [38] 4 рандомизированных [27–29, 33] и 6 ретроспективных [34–36, 38–40] исследований эффективности и безопасности ранней консолидации ВДХТ с ауто-ТГСК у пациентов с ДВККЛ (n=1811) высокого среднего и высокого рисков по сравнению со стандартной R-ХТ.

Объединенные данные показали улучшение ВБП в группе с ВДХТ (ОР=0,73, 0,62–0,86; p=0,0002) без улучшения ОВ (ОР=0,74, 0,55–1,01; p=0,06) у пациентов с ДВККЛ высокого среднего и высокого рисков по сравнению со стандартной R-ХТ.

По данным трех ретроспективных исследований, проведение ВДХТ с ауто-ТГСК при достижении ПО после индукционной терапии R-CHOP улучшает ОВ (ОР=0,48, 0,28–0,82; p=0,008).

Нежелательные явления 3–4-й степеней регистрировались значительно чаще в группе с ВДХТ: анемии (ОР=3,75, 2,45–5,74; p<0,00001), нейтропении (ОР=1,88, 1,12–3,14; p=0,02), тромбоцитопении (ОР=11,47, 5,94–22,12; p<0,00001), инфекции (ОР=4,37, 2,30–8,32; p<0,00001), сердечно-сосудистые (ОР=3,76, 2,16–6,56; p<0,00001), гастроинтестинальные (ОР=4,27, 2,37–7,70; p<0,00001).

Мета-анализ рандомизированных и ретроспективных исследований выявил только кратковременное улучшение выживаемости при проведении ВДХТ с ауто-ТГСК в 1-й линии в отношении пациентов с ДВККЛ высокого промежуточного и высокого рисков. Преимущества ВДХТ с ауто-ТГСК в отношении долговременной выживаемости отмечены только в ретроспективных исследованиях, при достижении ПО (ПЭТ-КТ) после индукционной ХТ. Мета-анализ не выявил связи между молекулярным подтипом ДВККЛ и выживаемостью при проведении ранней консолидации ВДХТ с ауто-ТГСК, т.к. только 2 ретроспективных исследования [34, 39] анализировали влияние ВДХТ в 1-й линии на выживаемость в зависимости от фенотипа ДВККЛ.

Заключение

Несмотря на значительный прогресс в изучении биологии и оптимизации терапии ДВККЛ за последнее десятилетие, не все пациенты с ДВККЛ потенциально полностью излечимы. После успешной терапии 1-й линии существуют риски рецидива заболевания – в основном у пациентов неблагоприятного прогноза [41]. Преимущество ВДХТ с ауто-ТГСК в 1-й линии ДВККЛ остается неоднозначным.

Мета-анализ рандомизированных и ретроспективных исследований выявил только кратковременное улучшение выживаемости при проведении ВДХТ с ауто-ТГСК в 1-й линии пациентам с ДВККЛ высокого промежуточного и высокого рисков. Преимущества ВДХТ с ауто-ТГСК в отношении долговременной выживаемости отмечены только в ретроспективных исследованиях при достижении ПО (ПЭТ-КТ) после индукционной ХТ. Мета-анализ не выявил связи между молекулярным подтипом ДВККЛ и выживаемостью при проведении ранней консолидации ВДХТ с ауто-ТГСК, т.к. только 2 ретроспективных исследования [34, 39] анализировали влияние ВДХТ в 1-й линии на выживаемость в зависимости от фенотипа ДВККЛ.

Проведение ранней консолидации ВДХТ с ауто-ТГСК пациентам с ДВККЛ высокого риска с учетом только клинических факторов не приводит к улучшению выживаемости и увеличивает риск нежелательных явлений 3–4-й степеней. Промежуточный ПЭТ-КТ ответ в настоящее время не входит в алгоритм лечения пациентов с ДВККЛ, несмотря на большой интерес к изучению прогностического значения промежуточного ПЭТ-КТ (после 1–3–4 курсов иммунохимиотерапии) [30, 42, 43]. Для оценки эффективности ранней консолидации ВДХТ с ауто-ТГСК у пациентов с ДВККЛ важно определение ПЭТ-КТ-статуса лимфомы перед ВДХТ. Кроме ПЭТ-КТ ответа на лечение по Довиль изучается прогностическая значимость общего метаболического объема опухоли (TMTV – total metabolic tumor volume) [44].

К факторам, ограничивающим достоверность полученных результатов в рандомизированных и ретроспективных исследованиях можно отнести неоднородные группы пациентов (Т- и В-клеточные лимфомы, разные типы В-клеточных лимфом), сложности с анализом биологических характеристик, небольшой набор пациентов с генетическими характеристиками, различные дизайны исследования, разные режимы индукционной терапии, ВДХТ, отсутствие определения ПЭТ-КТ-статуса лимфомы перед ВДХТ.

Консолидирующая роль ЛТ исходно пораженных областей (ISRT) для ранних стадий ДВККЛ однозначно не определена рандомизированными исследованиями [45, 46]. Для распространенных стадий ДВККЛ консолидирующая ЛТ может планироваться на зоны исходно массивного опухолевого поражения СОД 30 Гр и/или изолированные очаги поражения костей в СОД 30–40 Гр, РОД 1,8–2,0 Гр, особенно в сочетании с неблагоприятным прогнозом по IPI [47, 48]. Консолидирующая ЛТ улучшает локальный контроль болезни, 5-летнюю БСВ и ОВ [49, 50].

Поддерживающая терапия ритуксимабом в исследовании NHL 13 (n=683) [51], в мета-анализе [52] энзастаурином (n=758) [53], эверолимусом в исследовании PILLAR-2 (n=742) [54], леналидомидом (n=650) [55] не выявила статистически значимого влияния на выживаемость пациентов с ДВККЛ.

Перспективны исследования ранней консолидации ВДХТ с ауто-ТГСК у пациентов с ДВККЛ высокого риска с учетом клинических, морфологических и генетических факторов. Необходимы проспективные исследования предиктивных и прогностических факторов для выявления пациентов, для которых ранняя консолидация ВДХТ с ауто-ТГСК первой полной ремиссии может стать оптимальным методом выбора терапии.

Ранняя консолидация ВДХТ с ауто-ТСК у пациентов с ДВККЛ высокого риска не может быть рекомендована как стандартная терапия. Крупнейшие научные общества – Европейское общество трансплантации костного мозга (EBMT) [56], National Comprehensive Cancer Network (NCCN, версия 4.2021, уровень доказательности 2В) [57] рассматривают ВДХТ с ауто-ТГСК в 1-й линии как возможную клиническую опцию для молодых пациентов c ДВККЛ высокого риска или как опцию в клинических исследованиях [58, 59].

Перспективны поиск и изучение альтернативных режимов улучшения результатов стандартной терапии 1-й линии ДВККЛ высокого риска (IPI-4-5, aaIPI-3, double/triple-hit, double/triple expressor) [9, 60]. Возможно, комбинации стандартного режима R-CHOP с леналидомидом [55, 61], дурвалумабом [62], ибрутинибом [63], обинотузумабом [64], бортезомибом [65, 66] могут улучшить результаты лечения пациентов с ДВККЛ высокого риска.

Применение современных подходов к терапии 1-й линии может привести к снижению частоты возникновения рецидивов и значительному улучшению ОВ пациентов с ДВККЛ. В последнее время возрастает роль иммунотерапии в лечении неходжкинских лимфом. Клинические исследования подтверждают эффективность и безопасность применения ингибиторов контрольных точек PD-1/PD-L1 в 1-й линии терапии ДВККЛ, однако иммуносупрессия кортикостероидами может снижать противоопухолевый эффект PD-L1-ингибиторов [62]. Поэтому применение ингибиторов контрольных точек PD-1/PD-L1 с консолидирующей целью может способствовать восстановлению иммунной системы и усиливать противоопухолевый эффект.

Выявление клинических, морфологических и генетических факторов эффективности противоопухолевой терапии и прогноза позволит определить оптимальную стратегию терапии ДВККЛ.


Литература


1. Al-Hamadani M., Habermann T.M., Cerhan J.R., et al. Non-Hodgkin lymphoma subtype distribution, geodemographic patterns, and survival in the US: A longitudinal analysis of the National Cancer Data Base from 1998 to 2011. Am J Hematol. 2015;90(9):790–85. Doi: 10.1002/ajh.24086.


2. Cascoyne R.D., Campo E., Jaffe E.S., et al. Diffuse Larger B-cell lymphoma, NOS. In: Swerdlow S. H. et al. editors. WHO Classification of Tumors of Haemopoetic and Lymphoid Tissues. Int Agency Res Cancer, Lyon. 2017. P. 291–98. URL: https://ru.scribd.com/document/388211383/WHO-hematolymphoid-2017


3. Shipp M.A., Harrington D.P., Anderson J.R., et al. A predictive model for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med. 1993;329(14):987–94. Doi: 10.1056/NEJM199309303291402.


4. Sehn L.H., Berry B., Chhanabhai M., et al. The revised International Prognostic Index (R-IPI) is a better predictor of outcome than the standard IPI for patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP. Blood. 2007;109(5):1857–61. Doi: 10.1182/blood-2006-08-038257.


5. Zhou Z., Sehn L.H, Rademaker A.W., et al. An enhanced International Prognostic Index (NCCN-IPI) for patients with diffuse large B-cell lymphoma treated in the rituximab era. Blood. 2014;123(6):837–42. Doi: 10.1182/blood-2013-09-524108.


6. Schmitz N., Zeynalova S., Nickelsen M., et al. CNS International Prognostic Index: A Risk Model for CNS Relapse in Patients with Diffuse Large B-Cell Lymphoma Treated with R-CHOP. J Clin Oncol. 2016;34(26):3150–56. Doi: 10.1200/JCO.2015.65.6520.


7. Advani R.H., Chen H., Habermann T.M., et al. Comparison of Conventional Prognostic Indices in Patients Older than 60 Years with Diffuse Large B-Cell Lymphoma Treated with R-CHOP in the US Intergroup Study (ECOG 4494, CALGB 9793): Consideration of Age Greater than 70 Years in an Elderly Prognostic Index (E-IPI). Br J Haematol. 2010;151(2):143–51. Doi: 10.1111/j.1365-2141.2010.08331.x.


8. Hamlin P.A., Zelenetz A.D., Kewalramani T., et al. Age-adjusted International Prognostic Index predicts autologous stem cell transplantation outcome for patients with relapsed or primary refractory diffuse large B-cell lymphoma. Blood. 2003;102(6):1989–96. Doi: 10.1182/blood-2002-12-3837.


9. Lenz G., Wright G., Dave S.S., et al. Lymphoma/Leukemia Molecular Profiling Project. Stromal gene signatures in large-B-cell lymphomas. N Engl J Med. 2008;359(22):2313–23. Doi: 10.1056/NEJMoa0802885.


10. Rosenwald A., Wright G., Chan W.C., et al. Lymphoma/Leukemia Molecular Profiling Project. The use of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med. 2002;346(25):1937–47. Doi: 10.1056/NEJMoa012914.


11. Schmitz R., Wright G.W., Huang D.W., et al. Genetics and Pathogenesis of Diffuse Large B-Cell Lymphoma. N. EnglJ. Med. 2018;378(15):1396–407. Doi: 10.1056/NEJMoa1801445.


12. Barrans S., Crouch S., Smith A., et al. Rearrangement of MYC is associated with poor prognosis in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated in the era of rituximab. J Clin Oncol. 2010;28(20):3360–5. Doi: 10.1200/JCO.2009.26.3947.


13. Savage K.J., Johnson N.A., Ben-Neriah S., et al. MYC gene rearrangements are associated with a poor prognosis in diffuse large B-cell lymphoma patients treated with R-CHOP chemotherapy. Blood. 2009;114(17):3533–37. Doi: 10.1182/blood-2009-05-220095.


14. Riedell P.A., Smith S.M. Double hit and double expressors in lymphoma: definition and treatment. Cancer. 2018;124(24):4622–32. Doi: 10.1002/cncr.31646.


15. Sesques P., Johnson N.A. Approach to the diagnosis and treatment of high-grade B-cell lymphomas with MYC and BCL2 and/or BCL6 rearrangements. Blood. 2017;129(3):280–8. doi: 10.1182/blood-2016-02-636316.


16. Perry A.M., Alvarado-Bernal Y., Laurini J.A., et al. MYC and BCL2 protein expression predicts survival in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab. Br J Haematol. 2014;165(3):382–91. Doi: 10.1111/bjh.12763.


17. Aukema S.M., Siebert R., Schuuring E., et al. Double-hit B-cell lymphomas. Blood. 2011;117(8):2319–31. doi: 10.1182/blood-2010-09-297879.


18. Johnson N.A., Savage K.J., Ludkovski O., et al. Lymphomas with concurrent BCL2 and MYC translocations: the critical factors associated with survival. Blood. 2009;114(11):2273–79. Doi: 10.1182/blood-2009-03-212191.


19. Twa D.D., Chan F.C., Ben-Neriah S., et al. Genomic rearrangements involving programmed death ligands are recurrent in primary mediastinal large B-cell lymphoma. Blood. 2014;123(13):2062–65. Doi: 10.1182/blood-2013-10-535443.


20. Chapuy B., Roemer M.G., Stewart C., et al. Targetable genetic features of primary testicular and primary central nervous system lymphomas. Blood. 2016;127(7):869–81. Doi: 10.1182/blood-2015-10-673236.


21. Coiffier B., Thieblemont C., Van Den Neste E., et al. Long-term outcome of patients in the LNH-98.5 trial, the first randomized study comparing rituximab-CHOP to standard CHOP chemotherapy in DLBCL patients: a study by the Groupe d’Etudes des Lymphomes de l’Adulte. Blood. 2010;116(12):2040–5. doi: https://doi.org/10.1182/blood-2010-03-276246


22. Habermann T.M., Weller E.A., Vicki A., et al. Rituximab-CHOP versus CHOP alone or with maintenance Rituximab in older patients with Diffuse Large B-Cell Lymphoma. J Clin Oncol. 2006;24(19):3121–27. Doi: 10.1200/JCO.2005.05.1003.


23. Pfreundschuh M., Kuhnt E., Trümper L., et al. CHOP-like chemotherapy with or without rituximab in young patients with good-prognosis diffuse large-Bcell lymphoma: 6-year results of an open-label randomised study of the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol. 2011;12(11):1013–22. Doi: 10.1016/S1470-2045(11)70235-2.


24. Maurer M.J., Ghesquières H., Jais J.P., et al. Event-free survival at 24 months is a robust end point for disease-related outcome in diffuse large B-cell lymphoma treated with immunochemotherapy. J Clin Oncol. 2014;32(10):1066–73. Doi: 10.1200/JCO.2013.51.5866.


25. Greb A., Bohlius J., Schiefer D., et al. High-dose chemotherapy with autologous stem cell transplantation in the first line treatment of aggressive non-Hodgkin lymphoma (NHL) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008;23(1):CD004024. Doi: 10.1002/14651858.CD004024.pub2.


26. Habermann T.M., Weller E.A., Morrison V.A., et al. Rituximab-CHOP Versus CHOP Alone or With Maintenance Rituximab in Older Patients With Diffuse Large B-Cell Lymphoma. J Clin Oncol. 2006;24(19):3121–27. Doi: 10.1200/JCO.2005.05.1003.


27. Schmitz N., Nickelsen M., Ziepert M., et al. Conventional chemotherapy (CHOEP-14) with rituximab or high-dose chemotherapy (MegaCHOEP) with rituximab for young, high-risk patients with aggressive B-cell lymphoma: an open-label, randomised, phase 3 trial (DSHNHL 2002-1). Lancet. Oncol. 2012;13(12):1250–59. doi.org/10.1016/S1470-2045(12)70481-3


28. Cortelazzo S., Tarella С., Gianni A.M., et al. Randomized Trial Comparing R-CHOP Versus High-Dose Sequential Chemotherapy in High-Risk Patients with Diffuse Large B-Cell Lymphomas. J Clin Oncol. 2016;34(33):4015–22. Doi: 10.1200/JCO.2016.67.2980.


29. Chiappella A., Martelli M., Angelucci E., et al. Rituximab-dose-dense chemotherapy with or without high-dose chemotherapy plus autologous stem-cell transplantation in high-risk diffuse large B-cell lymphoma (DLCL04): final results of a multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 3 study. Lancet. Oncol. 2017;18(8):1076–88. Doi: 10.1016/S1470-2045(17)30444-8.


30. Moskowitz C.H., Schöder H., Teruya-Feldstein J., et al. Risk-adapted dose-dense immunochemotherapy determined by interim FDG-PET in advanced-stage diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol. 2010;28(11):1896–903. Doi: 10.1200/JCO.2009.26.5942.


31. Puvvada S.D., Stiff P.J., Leblanc M., et al. Outcomes of MYC-associated lymphomas after R-CHOP with and without consolidative autologous stem cell transplant: subset analysis of randomized trial intergroup SWOG S9704. Br J Haematol. 2016;174(5):686–91. Doi: 10.1111/bjh.14100.


32. Epperla N., Hamadani M., Reljic Т., et al. Upfront autologous hematopoietic stem cell transplantation consolidation for patients with aggressive B-cell lymphomas in first remission in the rituximab era: A systematic review and meta-analysis. Cancer. 2019;125(24):4417–25. Doi: 10.1002/cncr.32464.


33. Stiff P.J., Unger J.M., Cook J.M., et al. Autologous transplantation as consolidation for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med. 2013;369(18):1681–90. Doi: 10.1056/NEJMoa1301077.


34. Kim Y.R., Kim S.J., Cheong J.W., et al. The different roles of molecular classification according to upfront autologous stem cell transplantation in advanced-stage diffuse large B cell lymphoma patients with elevated serum lactate dehydrogenase. Ann Hematol. 2016;95(9):1491–501. Doi: 10.1007/s00277-016-2729-4.


35. Yoon J.H., Kim J.W., Jeon Y.W., et al. Role of frontline autologous stem cell transplantation in young, high-risk diffuse large B-cell lymphoma patients. Korean J Intern Med. 2015;30(3):362–71. Doi: 10.3904/kjim.2015.30.3.362.


36. Zhao Y., Wang H., Jin S., et al. Prognostic analysis of DLBCL patients and the role of upfront ASCT in high-intermediate and high-risk patients. Oncotarget. 2017;8(42):73168–76. Doi: 10.18632/oncotarget.17324.


37. Ma S.Y., Tian X.P., Cai J., et al. Upfront autologous stem cell transplantation for untreated diffuse large B cell lymphoma patients in rituximab era: a systematic review and meta-analysis. Ann Hematol. 2020;99(6):1311–19. Doi: 10.1007/s00277-020-04016-3.


38. Nakaya A., Fujita S., Satake A., et al. Upfront high‑dose chemotherapy combined with autologous stem cell transplantation: Potential survival benefit for patients with high‑risk diffuse large B‑cell lymphoma. Oncol Lett. 2017;14(3):3803–808. doi.org/10.3892/ol.2017.6589


39. Wang X., Xia B., Wang C.Y., et al. A comparative study of induction chemotherapy with or without autologous hematopoietic stem cell transplantation in the treatment of newly diagnosed young medium/high risk diffuse large B cell lymphoma patients. Zhonghua xue ye xue za zhi=Zhonghua xueyexue zazhi. 2019;40(2):117–24. doi.org/10.3760/cma.j.issn. 0253-2727.2019.02.005


40. Shin H.J., Yoon D.H., Lee H.S., et al. Induction chemotherapy followed by up-front autologous stem cell transplantation may have a survival benefit in high-risk diffuse large B-cell lymphoma patients. Exp Hematol. 2016;44(1):3–13. Doi: 10. 1016/j.exphem.2015.08.008.


41. Ziepert M., Hasenclever D., Kuhnt E., et al. Standard international prognostic index remains a valid predictor of outcome for patients with aggressive CD20+B-cell lymphoma in the rituximab era. J Clin Oncol. 2010;28(14):2373–80. Doi: 10.1200/JCO.2009.26.2493.


42. Lanic H., Mareschal S., Mechken F., et al. Interim positron emission tomography scan associated with international prognostic index and germinal center B cell-like signature as prognostic index in diffuse large B-cell lymphoma. Leuk Lymphoma. 2012;53(1):34–42. Doi: 10.3109/10428194.2011.600482.


43. Horning S.J., Juweid M.E., Schoder H., et al. Interim positron emission tomography scans in diffuse large B-cell lymphoma: an independent expert nuclear medicine evaluation of the Eastern Cooperative Oncology Group E3404 study. Blood. 2010;115(4):775–77. Doi: 10.1182/blood-2009-08-234351.


44. Cottereau A.S., Lanic H., Mareschal S., et al. Molecular Profile and FDG-PET/CT Total Metabolic Tumor Volume Improve Risk Classification at Diagnosis for Patients with Diffuse Large B-Cell Lymphoma. Clin Cancer Res. 2016;22(15):3801–9. Doi: 10.1158/1078-0432.


45. Phan J., Mazloom A., Medeiros L.J., et al. Benefit of Consolidative Radiation Therapy in Patients with Diffuse Large B-Cell Lymphoma Treated with R-CHOP Chemotherapy. J Clin Oncol. 2010;28(27):4170–76. Doi: 10.1200/JCO.2009.27.3441.


46. Lamy T., Damaj G., Soubeyran P., et al. R-CHOP 14 with or without radiotherapy in nonbulky limited-stage diffuse large B-cell lymphoma. Blood. 2018;131(2):174–81. Doi: 10.1182/blood-2017-07-793984.


47. Held G., Murawski N., Ziepert M., et al. Role of radiotherapy to bulky disease in elderly patients with aggressive B-cell lymphoma. J Clin Oncol. 2014;32(11):1112–18. Doi: 10.1200/JCO.2013.51.4505.


48. Held G., Zeynalova S., Murawski N., et al. Impact of Rituximab and Radiotherapy on Outcome of Patients with Aggressive B-Cell Lymphoma and Skeletal Involvement. J Clin Oncol. 2013;31(32):4115–22. Doi: 10.1200/JCO.2012.48.0467.


49. Jegadeesh N., Rajpara R., Esiashvili N., et al. Predictors of Local Recurrence After Rituximab-Based Chemotherapy Alone in Stage III and IV Diffuse Large B-Cell Lymphoma: Guiding Decisions for Consolidative Radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;92(1):107–12. Doi: 10.1016/j.ijrobp.2015.01.025.


50. Dorth J.A., Prosnitz L.R., Broadwater G., et al. Impact of Consolidation Radiation Therapy in Stage III-IV Diffuse Large B-cell Lymphoma with Negative Post-Chemotherapy Radiologic Imaging. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;84(3):762–67. Doi: 10.1016/j.ijrobp.2011.12.067.


51. Jaeger U., Trneny M., Melzer H., et al. Rituximab maintenance for patients with aggressive B-cell lymphoma in first remission: results of the randomized NHL13 trial. Haematol. 2015;100(7):955–63. Doi.org/10.3324/haematol.2015.125344.


52. Zhou X., Ma T., Zhang Y., et al. Rituximab maintenance therapy for patients with diffuse large B-cell lymphoma: A meta-analysis. PLOS ONE. 2017;12(3):e0174648. doi.org/10.1371/journal.pone.0174648


53. Crump M., Leppa S., Fayad L., et al. Randomized, double-blind, phase III trial of enzastaurin versus placebo in patients achieving remission after first-line therapy for high-risk diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol. 2016;34(21):2484–92. Doi: 10.1200/JCO.2015.65.7171.


54. Witzig T.E., Tobinai K., Rigacci L., et al. Adjuvant everolimus in high-risk diffuse large B-cell lymphoma: final results from the PILLAR-2 randomized phase III trial. Ann Oncol. 2018;29(3):707–14. Doi: 10.1093/annonc/mdx764.


55. Thieblemont C., Tilly H., Gomes da Silva M., et al. Lenalidomide Maintenance Compared with Placebo in Responding Elderly Patients with Diffuse Large B-Cell Lymphoma Treated With First-Line Rituximab Plus Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine, and Prednisone. J Clin Oncol. 2017;35(22):2473–81. Doi: 10.1200/JCO.2017.72.6984.


56. Duarte R.F., Labopin M., Bader P., et al. Indications for haematopoietic stem cell transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: current practice in Europe. Bone Marrow Transplant. 2019;54(10):1525–52. Doi: 10.1038/s41409-019-0516-2.


57. https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/b-cell.pdf


58. Tilly H., Gomes da Silva M., Vitolo U., et al. Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015;26(5):116–25. Doi: 10.1093/annonc/mdv304.


59. Chaganti S., Illidge T., Barrington S., et al. Guidelines for the management of diffuse large B‐cell lymphoma. Br. J. Haematol. 2016;174(1):43–56. Doi:10.1111/bjh.14136.


60. Johnson N.A., Slack G.W. Savage K.J., et al. Concurrent expression of MYC and BCL2 in diff use large B-cell lymphoma treated with rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone. J Clin Oncol. 2012;30(28):3452–59. Doi: 10.1200/JCO.2011.41.0985.


61. Nowakowski G.S., LaPlant B., Macon W.R., et al. Lenalidomide combined with R-CHOP overcomes negative prognostic impact of non-germinal center B-cell phenotype in newly diagnosed diffuse large B-Cell lymphoma: A phase II study. J Clin Oncol. 2015;33 (3):251–57. Doi: 10.1200/JCO.2014.55.5714.


62. Nowakowski G.S., Willenbacher W., Greil R., et al. Safety and efficacy of PD-L1 inhibitor durvalumab with R-CHOP or R2-CHOP in subjects with previously untreated, high-risk DLBCL. J Clin Oncol. 2019;37(15):7520.


63. Kenkre V.P., Kahl B.S. The future of B-cell lymphoma therapy: The B-cell receptor and its downstream pathways. Curr Hematol MaligRep. 2012;7(3):216–20. Doi: 10.1007/s11899-012-0127-0.


64. Morschhauser F.A., Cartron G., Thieblemont C., et al. Obinutuzumab (GA101) monotherapy in relapsed/refractory diffuse large B-cell lymphoma or mantle-cell lymphoma: Results from the phase II GAUGUIN study. J. Clin Oncol. 2013;31(23):2912–19. Doi: 10.1200/JCO.2012.46.9585.


65. Ruan J., Martin P., Furman R.R., et al. Bortezomib plus CHOP-rituximab for previously untreated diffuse large B-cell lymphoma and mantle cell lymphoma. J Clin Oncol. 2011;29(6):690–97. Doi: 10.1200/JCO.2010.31.1142.


66. Offner F., Samoilova O., Osmanov E., et al. Frontline rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, and prednisone with bortezomib (VR-CAP) or vincristine (R-CHOP) for non-GCB DLBCL. Blood. 2015;126(16):1893–901. Doi:10.1182/blood-2015-03-632430.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Л.В. Филатова, д.м.н., доцент, ведущий науч. сотр. научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова; профессор кафедры онкологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия; тел. +7 (812) 596-65-29; Larisa_Filatova@list.ru
Адрес: 197758, Россия, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68


ORCID: 
А.К. Ковязин, https://orcid.org/0000-0001-5091-3711 
Л.В. Филатова, https://orcid.org/0000-0002-0728-4582
Т.Ю. Семиглазова, https://orcid.org/0000-0002-4305-6691


Похожие статьи


Бионика Медиа