Современный способ терапии длительно протекающих легких форм акне


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2018.s5.69-72

Л.В. Корнева

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия
Обоснование. Акне – андрогензависимый дерматоз, характеризующийся гиперпродукцией кожного сала с хроническим рецидивирующим воспалением сальных желез и волосяных фолликулов. Лечение акне проводиться как наружными комедонолитическими, противовоспалительными и антибактериальным препаратами, так и системными – антибиотики, ретиноиды и гормональные препараты с хорошим антиандрогенным эффектом. Описание клинического случая. Представлен клинический случай пациентки с длительно протекающими вульгарными угрями 11-й степени тяжести с положительным эффектом от терапии изотретиноином средними дозами. Заключение. Полученные результаты позволяют рекомендовать изотретиноин в качестве препарата выбора при длительно протекающих акне легкой и средней степеней тяжести.
Ключевые слова: акне, дерматоз, гиперпродукция кожного сала, антиандрогенный эффект

Введение

Акне (вульгарные угри, угревая болезнь) – дерматоз, для которого характерно хроническое рецидивирующее воспаление сальных желез и волосяных фолликулов. Поражает до 80% лиц в возрасте от 13 до 30 лет с пиком заболеваемости в 16–18 лет [1–3]. Для развития акне благоприятным фоном служит себорея. В связи с повышенным уровнем салоотделения образуются комедоны – роговые пробки сальных желез из пропитанных их секретом отторгшихся эпителиальных клеток. При микроскопическом исследовании застоявшегося кожного сала отмечается активная колонизация акне разнообразной микрофлорой (в основном кокками, коринобактериями, пропионебактериями) [4].

Важное место в патогенезе акне принадлежит Propionibacterium acnes – грамположительной липофильной палочке, относящейся к факультативным анаэробам [5]. Отмечена выраженная корреляция между их количеством и уровнем продукции кожного сала [6]. За счет бактериальной колонизации, в т.ч. и P. acnes, а также благодаря ферментам последних происходит гидролиз компонентов кожного сала до свободных жирных кислот, обладающих раздражающим и хемотаксическим эффектами [7]. При этом уровень индуцированного Р. acnes гуморального и клеточного иммунного ответа, выработка внеклеточных ферментов, интерлейкинов (ИЛ)-1-альфа, белка теплового шока, а также ответа Т-клеток на митогены коррелируют с тяжестью акне [8, 9].

Акне – андрогензависимый дерматоз. При избытке тестостерона или повышенной чувствительности сальных желез к андрогенам происходит гиперпродукция кожного сала и образование в волосяном фолликуле микрокомедона. В патогенезе акне также играют роль наследственность, нарушения функции желез внутренней секреции, пищеварительной системы, гиповитаминоз, нарушения диеты [4]. Акне чаще поражают мужчин, хотя они реже женщин обращаются за врачебной помощью. Тяжелое течение акне, отмечаемое примерно в 2% случаев, бывает преимущественно у мужчин [10]. В 95% случаев патологический процесс захватывает лицо, верхнюю часть спины и груди, в дальнейшем формируя на лице и туловище симптомокомплекс «постакне», в который входят гиперпигментация, атрофические и гипертрофические рубцы, наряду с хроническим течением дерматоза служащие причиной серьезных психологических проблем, в т.ч. снижения самооценки, тревожного состояния и депрессивных расстройств, придающих этому дерматозу высокую медико-социальную значимость [11].

Лечение акне является довольно сложной проблемой и проводится в зависимости от формы и тяжести патологического процесса системными и/или топическими препаратами. При легких формах (I–II степеней тяжести) акне применяют наружные препараты, обладающие комедонолитическим, противовоспалительным и антибактериальным действиями: ретиноиды (третиноин 0,025%, крем и гель; адапален 0,1%, крем и гель; ретиноевая мазь 0,05% и 0,1%; комбинированый препарат изотретиноина и эритромицина 0,05%, гель), препараты азелаиновой кислоты (20%, крем), антибактериальные средства (1%-ный раствор клиндамицина, эритромицин-цинковый комплекс и др.). Нередко применяют препараты, содержащие серу, резорцинол, дезинфицирующие средства, пилинговые препараты, содержащие альфа-гидроксикислоты, различную дерматологическую косметику, легкие абразивные средства [6].

При выраженном воспалении (акне II–III степеней тяжести) применяют как наружные антибактериальные кремы, мази, лосьоны, так и системные препараты, как правило тетрациклинового ряда [12]. При акне III и IV степеней назначают наружные и системные антибиотики, ретиноиды и гормональные препараты с хорошим антиандрогенным эффектом [13], а также различные методы физиотерапии, в т.ч. световые методы воздействия (фотодинамическая терапия, фотопневматическая терапия) [14, 15].

В связи с мультифакторной этиологией акне возникает необходимость воздействовать на разные уровни патогенеза с учетом нарастания частоты устойчивых к антибактериальным препаратам штаммам P. acnes, а также нередкими побочными эффектами наружной терапии (ретиноиды и ретиноидподобные соединения, бензоила пероксид, азелаиновая кислота). С учетом длительности течения и различной степени тяжести возникает необходимость более раннего подхода к системному лечению данного дерматоза для более выраженного как терапевтического, так и косметического эффекта [16].

К настоящему времени накоплен богатый опыт применения системного изотретиноина, оправдывающий его широкое внедрение в дерматологическую практику. Препарат показан к применению при длительно протекающем заболевании даже легкой степени тяжести. Применение его сопровождается высокой (80–90%) частотой клинического выздоровления, причем за ограниченный период времени, равный примерно 16 неделям, и стойкой ремиссией. Механизм действия изотретиноина связан с воздействием на ретиноидные рецепторы, в результате чего уменьшается образование кожного сала (на 80–90% в пределах 4 недель), нормализуется дифференцировка кератиноцитов в сальноволосяном фолликуле [17–21]. К важным преимуществам препарата относятся его способность не только быстро снижать экскрецию кожного сала, но и сохранять ее на низком уровне на протяжении длительного (несколько месяцев и даже лет) времени после отмены, а также уменьшать размер сальных желез (на 90% от первоначального объема) [21].

К недостаткам изотретиноина относят его низкую биодоступность, прежде всего связанную с плохой растворимостью в водной среде, которую можно увеличить путем повышения в составе препарата растворенной фракции [20].

Клинический случай

В отделении дерматовенерологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского препарат изотретиноин применялся в комплексе с топическим антибактериальным препаратом клиндамицин в отношении 20 больных с акне легкой и среднетяжелой степеней. При этом в каждом случае был получен выраженный клинический эффект, сопровождавшийся прекращением появления новых элементов, снижением выработки кожного сала, значительным уменьшением количества открытых и закрытых комедонов. Приводим описание клинического наблюдения одной из пациенток (рис. 1, 2).

Больная К. 26 лет поступила с жалобами на болезненные высыпания на лице, особенно в области лба и висков. Больна 13 лет, когда после менархе появились единичные болезненные пустулы на лбу, со временем распространившиеся на всю поверхность лица. Увеличение количества высыпаний отмечалось в конце менструального цикла. Впервые к дерматологу обратилась летом 2014 г. Получала внутрь тетрациклин, а также местное лечение адапаленом, бензоила пероксидом и другими косметическими средствами. Госпитализирована в связи с отсутствием эффекта от лечения.

При поступлении: кожный процесс локализован в области лица и верхней части спины. В области лба и висков множественные папулы и пустулы на разных стадиях развития, открытые комедоны на крыльях носа, единичные закрытые комедоны в области верхней губы. На спине единичные закрытые и открытые комедоны и пустулы на разных стадиях развития. При лабораторном обследовании: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, данные гормонального обследования – без патологических изменений. Антитела к сифилису, вирусу иммунодефицита человека и гепатиту В и С не обнаружены. При осмотре гинекологом патологии не выявлено. Консультирована психоневрологом, установлен диагноз «ситуационно обусловленное астено-невротическое состояние».

После проведенного обследования был поставлен диагноз «акне средней степени тяжести». Назначено лечение: изотретиноин в дозе 32 мг в сутки, Виферон в дозе 3 млн МЕ № 10, местно 1%-ный раствор клиндамицина.

Больная переносила лечение вполне удовлетворительно, уже на второй неделе после начала приема препарата отмечено уменьшение количества свежих папул и пустул и появление ретиноидного дерматита в виде покраснения, сухости кожных покровов и слизистых. На четвертой неделе (после выписки из стационара) существенно снизилась жирность кожи, а также количество открытых и закрытых комедонов. На восьмой неделе полностью прекратилось появление новых элементов; часть из них разрешилась бесследно, на месте других осталась застойная гиперемия и гиперпигментация. Лечение проводилось в течении 7 месяцев.

Заключение

Таким образом, нами получены хорошие результаты применения препаратов изотретиноин, интерферон альфа-2b в комплексном лечении акне средней степени тяжести. Полученные клинические результаты свидетельствуют о выраженной клинической эффективности комплексной терапии акне легкой и средней степеней тяжести с использованием препарата изотретиноин в средних дозах и его хорошей переносимости. Этот препарат может быть препаратом выбора при длительно протекающих акне легкой и средней степеней тяжести.


Литература


1. Аравийская Е.Р., Соколовкий Е.В., Михеев Г.Н. и др. Тактика ведения пациентов с себореей и акне. Сборник статей. Вып. 1. СПб., 2000.С. 26–9.

2. Бухарович М.Н., Гридасова В.Д., Щеулова Е.А. Некоторые аспекты заболеваемости подростков угрями. Вестник дерматологии и венерологии. 1988;2:48–50.

3. Фержтек О. Косметика и дерматология. М., 1990. С. 156–257.

4. Иванов О. Л., Молочков В. А., Кряжева С.С., Мареева Е.Б. Кожные и венерические болезни. Справочник. М.: Медицина, 2007. 336 с.

5. Webster G.F., Leyden J.J., Musson R.A., Douglas S.D.Susceptibility of Propionibacterium acnes to killing and degradation by human neutrophils and monocytes in vitro. Infect Immun. 1985;49(1):116–21.

6. Снарская Е.С., Кузнецова Е.В. Особенности лечебного ухода «Эксфолиак» в комплексной терапии Acne vulgaris у подростков. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2013;(1):44–8.

7. Uhlenhake E., Yentzer B.A., Feldman S.R. Acne vulgaris and depression: a retrospective examination. J Cosmet Dermatol. 2010;9(1):59–63. Doi: 10.1111/j.1473-2165.2010.00478.x.

8. Webster G.F., Leyden J.J., Tsai C.C., et al. Polymorphonuclear leukocyte lysosomal release in response to Propionibacterium acnes in vitro and its enhancement by sera from inflammatory acne patients. J Invest Dermatol. 1980;74(6):398–401.

9. Корнева Л.В. Акне. Consilium medicum. Приложение Дерматология. 2006;01:33–5.

10. Tasoula E., Gregoriou S., Chalikias J., et al. The impact of acne vulgaris on quality of life and psychic health in young adolescents in Greece. Results of a population survey. An Bras Dermatol. 2012;87(6):862–69. http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962012000600007

11. Разнатовский К.И., Баринова А.Н. Себорея и вульгарные угри: эпидемиология, патогенез, клиника, лечение. СПб.: Политехника-сервис; 2011. 159 с.

12. Корнева Л.В. Лечение тяжелых форм вульгарных угрей. Альманах клинической медицины. 2007;15:194–98.

13. Молочков В.А., Кисина В.И., Молочков А.В. Угри вульгарные: клиника, диагностика, лечение. Врач. 2006;3:38–9.

14. Добровольский А.А. Фототерапия акне: краткое описание клинического исследование. Вестник эстетической медицины. 2010;1:58–64.

15. Aksoy B., Altaykan-Hapa A., Egemen D., et al. The impact of rosacea on quality of life: effects of demographic and clinical characteristics and various treatment modalities. Br J Dermatol. 2010; 163(4):719–25. Doi: 10.1111/j.1365-2133.2010.09894.x.

16. Раннева Е.А. Применение комплексных гомеопатических средств в восстановительном лечении больных псориазом. Дисс. канд. мед. наук. 2001. 136 с.

17. Дорджиева О.В., Каратаева Н.Н., Мельниченко О.О., Корсунская И.М. Опыт применения изотретиноина в комплексной терапии акне у женщин. Клиническая дерматология и венерология. 2011;2:66–8.

18. Zouboulis C.C., Eady A., Philpott M., et al. What is the pathogenesis of acne? Exp Dermatol. 2005;14:143–52. Doi: 10.1111/j.0906-6705.2005.0285a.x

19. Oshsendorf F., Degilz К. Drug therapy of acne J. Hauiarzt. 2008;59(7):579–89. Doi: 10.1007/s00105-008-1498-y

20. Волкова Е.Н., Есимбаева М.Л., Ландышева К.А.и др. Инновация ведения больных с акне: предварительные результаты лечения. Клиническая дерматология и венерология. 2011;1:59–63. [Volkova E.N., Esimbaeva M.L., Landysheva K.A., et al. Innovative management of acne patients: preliminary results of treatment. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2011;1:59–63.

21. Самцов А.В., Стаценко А.В., Волкова С.В., и др. Вопросы эффективности и безопасности применения акнекутана в терапии акне. Вестник дерматологии и венерологии. 2011;2:63–6.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Л.В. Корнева – МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия; e-mail: lvkorneva@mail.ru, ORCID: orcid.org/000-0003-1186-6304


Бионика Медиа