Меланома кожи в практике дерматолога


Ю.Ю. Сергеев (1, 3), В.В. Мордовцева (2), В.Ю. Сергеев (3)

1) ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва; 2) Институт медико-социальных технологий ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», Москва; 3) Общество дерматоскопии и оптической диагностики кожи, Москва
Меланому кожи (МК) дерматолог может встретить в 4,5–6,6% случаев у пациентов, обратившихся для осмотра новообразований кожи. В статье приводятся данные о внешних проявлениях, в т.ч. ранних форм, сравнительных характеристиках дерматоскопической картины МК в зависимости от размера опухоли, а также в разных клинических группах наблюдения. Активно выявленные врачом-дерматологом меланомы независимо от диаметра характеризовались более поверхностным ростом опухоли (неивазивные и малоинвазивные), что еще раз подчеркивает важность и необходимость проведения профилактических скрининговых осмотров. На основании личного опыта авторы высказывают предположение, что в большинстве случаев описываемый пациентами факт «перерождения родинки» является не чем иным, как переходом опухоли из стадии горизонтального роста в стадию вертикального роста. Получены новые данные о клинико-дерматоскопических характеристиках ранней стадии развития меланомы, что позволяет повысить точность неинвазивной диагностики. Выявлена значительная (85,7%) частота несоответствия дерматоскопического и гистологического диагнозов этой категории опухолей, требующая пересмотра и дополнительного консультирования гистологических препаратов.

Врач-дерматолог ежедневно сталкивается с проблемой диагностики и лечения новообразований кожи. Согласно отечественным публикациям, новообразования кожного покрова занимают до 24,9% в структуре первичной обращаемости к дерматологу [1]. Сведения о преобладающих нозологиях в условиях дерматоонкологического приема разнятся и, возможно, объясняются спецификой работы того или иного учреждения. Так, по мнению О.Г. Капустиной, наиболее часто (61,7%) встречаются опухоли эпителиального происхождения [1]. Наши данные о сплошной обращаемости на дерматоскопический осмотр [2] и обращаемости в рамках скрининговых кампаний по диагностике рака кожи [3, 4] свидетельствуют о преобладании в структуре обращаемости опухолей меланоцитарного происхождения – от 67,5 до 75%. Аналогичные результаты были получены С.В. Ключаревой – доля меланоцитарных образований составила 68,7% в структуре обращаемости в университетскую клинику за период с 2014 по 2016 г. [5].

Наибольший интерес среди меланоцитарных образований представляет меланома кожи (МК), ведь своевременная диагностика и лечение этой злокачественной опухоли на раннем этапе развития сопровождается хорошим долгосрочным прогнозом и не снижает качества жизни больных. Несмотря на успехи, достигнутые в идентификации групп риска по развитию меланомы, остается много проблем с выбором наилучшей стратегии скрининга населения – даже с акцентом на группы риска. При этом именно профилактический осмотр с выявлением МК на ранней стадии служит основным фактором, определяющим благоприятный прогноз при этом заболевании [6].

Профилактический осмотр может выполняться как самим пациентом или его родственниками, так и врачом (дерматологом, семейным врачом и другими специалистами). Практика самостоятельных осмотров развита недостаточно даже в группах риска, однако способствует т.н. активному выявлению меланомы [7, 8]. В исследовании M. Xavier и соавт. 68,7% всех случаев МК были выявлены непосредственно пациентами или членами их семей, при этом 11,1% пациентов ждали от 6 до 12 месяцев, 25,2% – более года, прежде чем обратиться к специалисту. Напротив, случайное обнаружение меланомы специалистом обычно не сопровождалось отсрочкой в постановке диагноза [9].

Ранее мы показали, что сегодня МК встречается на приеме у дерматолога в 4,5–6,6% случаев у лиц, обратившихся для осмотра новообразований кожи [2–4]. Разнообразие клинических форм МК, отсутствие диагностических критериев ранней стадии развития заболевания, сложности при проведении дифференциальной диагностики с другими опухолями кожи обусловливают ошибки в диагностике меланомы и отрицательно сказываются на выживаемости больных. С другой стороны, гипердиагностика рака кожи, в т.ч. МК, может достигать 75% по результатам повторных консультаций пациентов, направленных к онкологу после проведения скрининговых осмотров [10]. Существенную помощь в правильной оценке новообразований кожи оказывают различные неинвазивные методы осмотра, из которых наиболее доступна дерматоскопия (эпилюминесцентная микроскопия), ныне входящая в стандарт оснащения дерматологических кабинетов и отделений [11, 12]. С целью определения клинико-эпидемиологических характеристик МК в условиях современного дерматологического приема нами проведен ретроспективный анализ случаев МК из личной практики.

Под нашим наблюдением в 2015–2017 гг. находились 36 пациентов, которым по результатам осмотра был поставлен диагноз меланомы кожи. Во время приема проведены полный осмотр кожных покровов, видеодерматоскопия, а также фотодокументирование клинической и дерматоскопической картины подозрительных образований. В соответствии с «Порядком оказания помощи населению при онкологических заболеваниях» [13] все пациенты были направлены в онкологическое отделение по месту жительства для проведения лечения. Были получены результаты гистологического исследования удаленных образований. В случае расхождения клинического и морфологического диагнозов проведен пересмотр гистологических препаратов.

Средний возраст пациентов на момент обращения составил 49,6±16,2 года. Опухоль в 2 раза чаще диагностировалась у женщин, чем у мужчин (24 и 12 соответственно). Большинство (19; 52,7%) образований располагалось на коже туловища, 11 (30,5%) – на коже ног, по 3 (8,4%) – на коже рук и в области головы и шеи. При клиническом осмотре 21 (58,3%) образование имело двухцветное окрашивание, 8 (22,2%) – трех- и 7 (19,5%) – четырехцветное. Большинство образований характеризовалось типичной для МК неравномерной окраской и неправильной формой, однако 9 (25%) образований были окрашены равномерно, 10 (27,7%) – имели правильную форму. Границы 9 (25%) образований были размыты и плавно переходили в окружающую здоровую кожу. Размер 14 (38,9%) образований не превышал 6 мм, 8 (22,2%) образований имели диаметр от 7 до 10 мм и 14 (38,9%) – более 1 см. Средний диаметр образований составил 10,3±8 мм.

Дерматоскопические структуры в большинстве образований были распределены неравномерно хотя бы по одной оси симметрии (88,9%), только 4 (11,1%) образования были симметричными. В 22 (61,1%) образованиях, по результатам дерматоскопического осмотра, обнаружен хотя бы один дополнительный цвет по сравнению с клиническим осмотром. Дерматоскопическая картина 18 (50%) образований характеризовалась типичной для МК многокомпонентной моделью строения, 9 (25%) образований имели ретикулярную модель строения, 6 (16,7%) – неспецифическую, 2 (5,6%) – «спитцоидную» и 1 (2,7%) образование – глобулярную. По результатам расчета дерматоскопического правила ABCD [14], 12 (33,3%) образований были расценены как доброкачественные, 4 (11,1%) – как подозрительные и 20 (55,6%) как МК. Среднее значение общего дерматоскопического индекса составило 5,28±1,51 балла. Использование 7-балльного алгоритма Argenziano [15] позволило диагностировать меланому в 27 (75%) случаях, среднее значение составило 3,4±1,73 балла.

Диагноз МК во всех случаях верифицировался при помощи гистологического исследования. Часть морфологических заключений не содержала сведений о толщине опухоли по Breslow, уровне митотической активности, степени выраженности лимфогистиоцитарного инфильтрата. Единственной характеристикой, присутствовавшей во всех заключениях, был уровень инвазии по Кларку. Девять (25%) образований были внутриэпидермальными (in situ), 7 (19,4%) – микроинвазивными (II уровень инвазии), 20 (55,6%) – инвазивными (III–V уровни инвазии).

В связи с расхождением клинического и морфологического диагноза в 19 (52,7%) случаях потребовался пересмотр гистологических препаратов. Основанием для пересмотра в 13 (68,4%) случаях послужил положительный результат хотя бы одного из использованных дерматоскопических алгоритмов диагностики МК, в 4 (21%) – несоответствие морфологического диагноза «диспластический невус» дерматоскопической модели строения образования, в 1 (5,3%) случае – выраженная динамика со стороны образования в период 3-месячного наблюдения и еще в 1 (5,3%) – подозрение на МК по результатам клинического осмотра (единичное образование на коже голени у женщины 57 лет). В качестве критериев диагностики МК мы опирались на признаки, выделенные A.B. Ackerman [16] и определяемые в любых гистологических разновидностях МК, в т.ч. на ранних стадиях развития опухоли. Первоначально 17 из 19 меланом были описаны как диспластический невус разной степени тяжести, 2 образования – как смешанный невус. Лишь в 1 случае из 19 потребовалась дорезка парафиновых блоков в связи с неправильной подготовкой гистологического препарата (срез из периферической части).

В 26 (72,3%) случаях образование послужило поводом для обращения на осмотр, 10 (27,7%) образований были выявлены активно при полноценном осмотре кожных покровов. Сравнительные характеристики МК в разных клинических группах приведены в табл. 1 и 2.

Диаметр образования более 6 мм достоверно ассоциировался с вертикальной (инвазивной) стадией роста меланомы методом Хи-квадрат (p<0,05).

Полученные клинико-эпидемиологические данные об образованиях, выявляемых непосредственно пациентами или превышающих по диаметру 6 мм, полностью соответствуют привычному для врачей представлению об МК (рис. 1, 2). К сожалению, даже в клинически очевидных ситуациях врач сталкивается с ложноотрицательным результатом гистологического исследования в трети случаев. Преобладание в этих клинических группах инвазивных меланом подразумевает обследование пациентов на предмет возможного развития метастатического процесса [17]. Известно, что у людей, перенесших МК, повышен риск развития повторной меланомы и других злокачественных опухолей [18, 19]. Таким образом, отсутствие лечения и последующего наблюдения за пациентами с ложноотрицательным результатом гистологического исследования может существенно влиять на прогноз жизни пациента.

Мелкие МК (диаметром не более 6 мм) характеризуются стертой клинико-дерматоскопической картиной (рис. 3, 4). Так, образования окрашены лишь в 2 цвета, а каждое третье из них может дополнительно характеризоваться равномерным распределением цвета, правильной формой или плавным переходом в окружающую здоровую кожу. То есть подобные МК при общем осмотре не обращают на себя внимания и для их обнаружения требуется очень тщательный осмотр всех кожных покровов. Дерматоскопические проявления мелких МК в целом характеризуются меньшим полиморфизмом структур. Одним из настораживающих признаков можно считать больший цветовой полиморфизм при дерматоскопическом осмотре по сравнению с клинической картиной – данный симптом выявлялся в 71,4% мелких меланом. Необходимо отметить, что использование дерматоскопических алгоритмов диагностики МК в большинстве случаев не подходит для диагностики ранних форм заболевания. Так, дерматоскопическое правило ABCD правильно диагностировало меланому только в 14,2%, а 7-балльный алгоритм Argenziano (при пороговом значении 3 балла) – в 50%.

Гистологическая диагностика ранней МК сегодня, как и раньше, считается областью экспертной оценки в патоморфологии меланоцитарных новообразований кожи. Этим можно объяснить столь высокий процент диагностических ошибок, выявленный в исследовании. Однако «цена» диагностической ошибки в группе мелких МК менее высока – большинство образований находилось в стадии радиального роста (I–II уровни инвазии по Кларку). Наиболее частыми гистологическими признаками ранних МК стали полиморфизм ядер меланоцитов разной степени выраженности, асимметрия гистологического препарата, различные по величине и форме гнезда меланоцитов в пределах эпидермиса и/или дермы, их слияние между собой и наличие педжетоидного роста.

Важным эпидемиологическим фактором, выявленным в нашем исследовании, оказался более ранний возраст пациентов с мелкими МК (41,2 года по сравнению с 55 в группе меланом большего диаметра). Очевидно, что эти образования со временем будут меняться по форме, размеру и окрашиванию пока не приобретут «классические» внешние проявления. Клинические и дерматоскопические исследования свидетельствуют, что меняющееся меланоцитарное образование у пациента в возрасте 40–50 лет в большинстве случаев является МК [20, 21]! Таким образом, анамнестические или задокументированные врачом сведения об изменении пигментного образования у пациента старше 40 лет должны расцениваться клиницистом в первую очередь как дополнительный клинический симптом МК.

Литературные данные о связи МК с полом пациента неоднозначны.

В странах с низким уровнем солнечной активности женщины более подвержены меланоме [22], в то время как в более южных регионах заболеваемость среди женщин такая же или чуть выше по сравнению с мужчинами [23]. С другой стороны, заболеваемость среди женщин выше только до 40-летнего возраста, а к 75-летнему возрасту отмечается трехкратное увеличение заболеваемости среди мужчин [24]. Преобладание МК у женщин, по результатам нашего исследования, с одной стороны, можно объяснить возрастом пациентов, в т.ч. с ранней меланомой, с другой – более частой обращаемостью женщин на осмотр новообразований кожи [2–4].

Актуальным остается вопрос о роли меланоцитарных невусов в развитии МК. Врач часто слышит, что на месте диагностированной злокачественной опухоли ранее длительное время (иногда, со слов пациентов, даже с рождения) существовала «родинка» или случайная травма привела к «перерождению родинки». Литературные данные и практический опыт в большинстве случаев опровергают факт злокачественной трансформации меланоцитарных невусов. По результатам гистологического исследования 990 случаев поверхностно-распространяющейся МК только 254 (25,7%) опухоли развились на фоне существовавшего ранее меланоцитарного невуса, а из 111 случаев узловой меланомы – 3 (2,7%) [25]. Согласно другим источникам, развитие МК на фоне невуса встречается в 8–21,6% случаев, причем большинство авторов выделяют мелкие врожденные меланоцитарные невусы как фоновые образования для развития МК [26–28]. Исключение составляет семейный синдром множественных диспластических невусов и МК (FAMMM-синдром), при котором частота развития МК на фоне невуса может достигать 54,2% [29], однако такие пациенты встречаются в клинической практике крайне редко. Наш опыт диагностики ранних меланом показывает, что начальные проявления МК по внешним проявлениям могут быть не отличимыми от обычных приобретенных или диспластических невусов. Описываемые в литературе «вероятные» и «достоверные» клинические признаки трансформации доброкачественных меланоцитарных образований в меланому (постепенное изменение формы, размера, консистенции образования и др.) [30] являются, на наш взгляд, естественным развитием меланомы. Можно предположить, что в большинстве случаев описываемый пациентами факт «перерождения родинки» – не что иное, как переход опухоли из стадии горизонтального роста в стадию вертикального роста.

Таким образом, размер меланоцитарного образования не может являться дифференциально-диагностическим признаком для определения доброкачественной природы образования. Однако осматривая все образования на коже, в т.ч. диаметром менее 6 мм, врач достоверно чаще выявляет начальные формы опухоли. Внешние проявления ранней МК отличаются меньшим полиморфизмом клинической и дерматоскопической картины, что затрудняет постановку диагноза при первичном осмотре пациента. Задачи дерматолога в диагностике злокачественных новообразований кожи включают проведение скрининговых осмотров, формирование групп повышенного риска по развитию рака кожи, проведение за ними динамического наблюдения, направление пациентов при наличии показаний в онкологическое отделение для проведения лечения и сопоставление клинического диагноза и результатов гистологического исследования.


Литература


1. Капустина О.Г. Диагностика и оптимизация лечения новообразований кожи в амбулаторной практике дерматолога. Дисс. канд. мед. наук. М., 2009. 163 с.

2. Сергеев Ю.Ю., Олисова О.Ю., Сергеев В.Ю. Возможности ранней диагностики и профилактики злокачественных новообразований кожи. Фарматека. 2016;Дерматология/Аллергология:17–21.

3. Сергеев Ю.Ю., Сергеев В.Ю. Скрининг рака кожи: анализ обращаемости в рамках дня диагностики меланомы. Санкт-Петербургские дерматологические чтения: сборник тезисов X Юбилейной научно-практической конференции дерматовенерологов и косметологов / Под ред. А.В. Самцова, Е.В. Соколовского, К.И. Разнатовского. СПб., 2016. С. 113–14.

4. Сергеев Ю.Ю., Сергеев В.Ю. День диагностики меланомы в 2017. Санкт-Петербургские дерматологические чтения: сборник тезисов XI Научно-практической конференции дерматовенерологов и косметологов / Под ред. А.В. Самцова, Е.В. Соколовского, К.И. Разнатовског. СПб., 2017. С. 87–9.

5. Ключарева С.В., Нечаева О.С., Белова Е.А., Гусева С.Н. Новообразования кожи – ошибки диагностики в практике дерматовенеролога. Санкт-Петербургские дерматологические чтения: сборник тезисов XI Научно-практической конференции дерматовенерологов и косметологов / Под ред. А.В. Самцова, Е.В. Соколовского, К.И. Разнатовского. СПб., 2017. С. 42–4.

6. Галил-Оглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В. Дерматоонкология. М., 2005. 872 с.

7. Саламова И.В., Мордовцева В.В., Ламоткин И.А. Проблема профилактики меланомы кожи у пациентов с множественными невусами. Клиническая дерматология и венерология, 2014;2:110–14.

8. Shellenberger R., Nabhan M., Kakaraparthi S. Melanoma screening: a plan for improving early detection. Ann. Med. 2016;48(3):142–48.

9. Xavier M.H., Drummond-Lage A. P., Baeta C., Rocha L., Almeida A. M., Wainstein A.J. Delay in cutaneous melanoma diagnosis: sequence analyses from suspicion to diagnosis in 211 patients. Medicine. 2016;95(31):e4396.

10. Сергеев Ю.Ю., Сергеев В.Ю. Скрининг рака кожи: результаты осмотра пациентов с подозрением на злокачественные новообразования кожи. Санкт-Петербургские дерматологические чтения: сборник тезисов X Юбилейной научно-практической конференции дерматовенерологов и косметологов / Под ред. А.В. Самцова, Е.В. Соколовского, К.И. Разнатовского. СПб., 2016. С. 111–12.

11. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.03.2010 № 151н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой».

12. Сергеев А. Ю., Сергеев В. Ю. Дерматоскопия: становление и развитие в России и за рубежом. Клиническая дерматология и венерология. 2008;1:1–9.

13. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю онкология».

14. Nachbar F., Stolz W., Merkle T., Cognetta A.B., Vogt T., Landthaler M., Bilek P., Braun-Falco O., Plewig G. The ABCD rule of dermatoscopy. High prospective value in the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. J. Am. Acad. Dermatol. 1994;30(4):551–59.

15. Argenziano G., Fabbrocini G., Carli P., De Giorgi V., Sammarco E., Delfino M. Epiluminescence microscopy for the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. Arch. Dermatol. 1998;134:1563–70.

16. Tan M.A.L., Ackerman A.B. Criteria for histopathologic diagnosis of melanoma, 1947–2000: a critique in historical perspective. Dermatopathology: Practical and Conceptual. 2001;7:39–53.

17. Алиев М.Д., Бохян Б.Ю., Демидов Л.В., Иванов С.М., Самойленко И.В., Трофимова О.П., Харатишвили Т.К., Харкевич Г.Ю. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи. Общероссийский союз общественных объединений «Ассоциация онкологов России». М., 2014. 11 с.

18. Bradford P.T., Freedman D.M., Goldstein A.M., Tucker M.A. Increased risk of second primary cancers after a diagnosis of melanoma. Arch. Dermatol. 2010;146 (3):265–72.

19. Caini S., Boniol M., Botteri E., Tosti G., Bazolli B., Russell-Edu W., Giusti F., Testori A., Gandini S. The risk of developing a second primary cancer in melanoma patients: a comprehensive review of the literature and meta-analysis. J. Dermatol. Science. 2014;75(1):3–9.

20. Banky J.P., Kelly J.W., English D.R., Yeatman J.M., Dowling J.P. Incidence of new and changed nevi and melanomas detected using baseline images and dermoscopy in patients at high risk for melanoma. Arch. Dermatol. 2005;141(8):998–1006.

21. Zalaudek I., Schmid K., Marghoob A.A., Scope A., Manzo M., Moscarella E., Malvehy J., Puig S., Pellacani G., Thomas L., Catricalà C., Argenziano G. Frequency of dermoscopic nevus subtypes by age and body site. A cross-sectional study. Arch. Dermatol. 2011;147(6):663–70.

22. Erdei E., Torres S.M. A new understanding in the epidemiology of melanoma. Expert review of anticancer therapy. 2010;1(11):1811–23.

23. Buettner P.G., MacLennan R. Geographical variation of incidence of cutaneous melanoma in Queensland. Aust. J. Rural. Health. 2008;16:269–77.

24. Rastrelli M., Tropea S., Rossi C.R., Alaibac M. Melanoma: epidemiology, risk factors, pathogenesis, diagnosis and classification. In Vivo. 2014;28(6):1005–11.

25. Marks R., Dorevitch A.P., Mason G. Do all melanomas come from «moles»? A study of the histological association between melanocytic naevi and melanoma. Austr. J. Dermatol. 1990;31:77–80.

26. Fernandes N.C. The risk of cutaneous melanoma in melanocytic nevi. An. Bras. Dermatol 2013;88(2):314–15.

27. Rhodes A.R., Melski J.W. Small congenital nevocellular nevi and the risk of cutaneous melanoma. J. Pediatr. 1982;100:219–24.

28. Maia M., Russo C., Ferrari N., Jorge D., Ribeiro M.C.S.A., Müller H., Di Giunta G. Small congenital melanocytic nevus and the risk of developing melanoma. An. Bras. Dermatol. 2003;78:189–95.

29. Haenssle H.A., Mograby N., Ngassa A., Buhl T., Emmert S., Schön M.P., Rosenberger A., Bertsch H.P. Association of patient risk factors and frequency of nevus-associated cutaneous melanomas. JAMA. Dermatol. 2016;152(3):291–98.

30. Ламоткин И.А. Онкодерматология: атлас и учебное пособие. М., 2017. С. 293–97.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Ю.Ю. Сергеев – аспирант кафедры кожных и венерических болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва; e-mail: tosergeev@gmail.com


Похожие статьи


Бионика Медиа