Атопический дерматит (син. атопическая экзема, конституциональная экзема, диффузный нейродермит и др.) – хроническое рецидивирующее заболевание кожи, проявляющееся эритематозно-папулезными высыпаниями и лихенизацией у взрослых, доминированием экссудации и мокнутья у маленьких детей. Заболевание сопровождается постоянным зудом, особенно мучительным в периоды обострений. В основе его лежит генетическая предрасположенность к гиперактивному состоянию Th2-хелперной системы организма и недостаточность барьерной функции кожи.

Атопический дерматит (АтД) – один из самых распространенных дерматозов с популяционной частотой 3–5% взрослого населения северного полушария. В отношении детей эта цифра может составлять 20–50%, т.к. заболевание обычно развивается в раннем детстве и в части случаев сохраняется с разной степенью выраженности в пубертатном и взрослом возрасте.

Механизм развития симптомов АтД сегодня представляется как сложное взаимодействие генетически предрасположенных дефектов барьерной функции кожи и особенностей врожденной и адаптивной иммунности, с одной стороны, факторов окружающей среды, инфекционных агентов, аллергенов и сопутствующих заболеваний, с другой. Характерной особенностью кожного воспалительного ответа при АтД является активация Т-лимфоцитов, дендритных клеток, макрофагов, кератиноцитов, тучных клеток и эозинофилов под воздействием разнообразных, часто неспецифических триггеров и аллергенов. У больных АтД гистологические изменения кожи обнаруживаются и вне очагов воспаления даже в отсутствие клинических признаков ее поражения.

Развитие обострения АтД тесно связано с продукцией Th2-цитокинов, в частности интерлейкина-4 (ИЛ-4) и ИЛ-13, уровни которых у таких больных значительно выше, чем у здоровых людей. Эти интерлейкины приводят к гиперпродукции иммуноглобулина-Е (IgE)-антител и повышают экспрессию молекул адгезии на эндотелиальных клетках. Им придают значение в развитии начальной фазы воспаления ткани, в то время как ИЛ-5, вызывающий созревание эозинофилов и определяющий их выживание, преобладает при хронической фазе АтД, которая также сопровождается продукцией Th1-цитокинов ИЛ-12 и -18, а также других цитокинов, таких как ИЛ-11 и TGF1b (transforming growth factors-1b), которые экспрессируются преимущественно при хронических формах заболевания.

Примерно у 80% взрослых больных АтД имеется повышение сывороточных уровней IgE-антител (IgE-зависимый АтД, или экзогенный), сенсибилизация к воздушным и пищевым аллергенам и/или сопутствующие аллергический ринит и астма. Однако у 20% взрослых больных АтД уровни IgE в сыворотке остаются нормальными (IgE-независимый АтД, или эндогенный).

Генетическое нарушение барьерной функции кожи при АтД проявляется сухостью, даже в непораженных участках, и повышенной трансэпидермальной потерей воды. Керамиды – основные молекулы, задерживающие жидкость во внеклеточном пространстве, а барьерная функция этих сложных структур обеспечивается связанным с ними белковым матриксом. В пораженной и непораженной коже больных АтД обнаруживается снижение количества керамидов. Все это в большой степени способствует более легкому проникновению в кожу белковых и небелковых триггеров-суперантигенов (микробы, грибы, вирусы и пр.), которые включаются в патогенез и поддерживают иммунное воспаление.

Дебют АтД клинически чаще всего имеет место на первом году жизни ребенка (младенческая фаза), часто на практике именуемый экссудативным диатезом, или детской экземой. В большинстве случаев развитие клинических симптомов связано с пищевой аллергией или плохой переносимостью пищевых продуктов. Важная роль при этом принадлежит внутриутробной сенсибилизации плода к пищевым аллергенам, к которым чаще всего относят коровье молоко, куриные яйца и мясо, рыбу, злаки (особенно пшеница, овес), овощи (томаты), фрукты и ягоды (цитрусовые, виноград, клубника), орехи.

У детей первых лет жизни аллергены проникают не только через желудочно-кишечный тракт, который в этот период является основным защитным барьером организма, но и через дыхательные пути, позже – через кожу. Развитию дерматоза у детей грудного возраста нередко способствует ранний прикорм или искусственное вскармливание. Для детей более старшего возраста большое значение приобретают аллергены окружающей среды: домашняя пыль, пыльца различных растений и цветов, шерсть, запахи духов, красок и т.п., что может стать поводом к развитию коморбидных заболеваний типа астмы и ринита (атопический синдром).

В младенческой фазе АтД-высыпания локализуются чаще на лице, ягодицах, голенях, предплечьях, в тяжелых случаях процесс может быть диффузным. Типичные очаги представлены эритемой, отеком; кожа становится напряженной, шелушащейся, на ней нередко появляются мельчайшие, быстро лопающиеся и превращающиеся в эрозии пузырьки (экзематизация). Высыпания сопровождаются сильным зудом и жжением, часто нарушающими сон.

В одних случаях эрозии быстро подсыхают и покрываются корочками, в других – сливаются в обширные участки сплошного мокнутия, которые постепенно подсыхают, образуя множественные корки. Процесс с кожи лица может распространиться на волосистую часть головы, уши, шею, туловище и конечности. Течение хроническое, обычно с улучшениями в летнее время, которые сменяются обострениями к зимнему сезону.

С возрастом проявления заболевания в большинстве случаев стихают, и к 3–5 годам большинство детей выздоравливают (абортивное течение). Однако примерно у трети больных заболевание продолжается или проявляется вновь через более или менее продолжительный период ремиссии (классическое течение). При переходе детской фазы АтД во взрослую экссудативный характер воспаления сменяется сухостью, инфильтрацией, лихенизацией. Кожа больного приобретает желтовато-серый оттенок, волосы становятся тонкими и тусклыми. В эпидермисе значительно снижается количество жирных кислот. Уменьшается потоотделение. Основными морфологическими элементами сыпи становятся эпидермо-дермальные папулы, склонные к слиянию с образованием очагов лихенизации.

При АтД взрослых в процесс могут вовлекаться любые участки кожного покрова – от ограниченного поражения только, например, кожи вокруг губ (атопический хейлит) до множественных очагов лихенификации преимущественно в местах сгибов (локтевые, подколенные, шея, паховые области) или вплоть до эритродермии. В очагах отмечаются гиперпигментация, сухость и уплотнение кожи, выраженный кожный рисунок, отдельные узелки. На поверхности пораженных участков имеются тонкие отрубевидные чешуйки и местами экскориации с серозными и геморрагическими корочками, линейные трещины. В типичных случаях поражение кожи лица больного АтД в виде застойной гиперемии, гиперпигментации, особенно в периорбитальных областях, придает ему землистый оттенок и больной выглядит старше своего возраста.

В целом проявления АтД характеризуются выраженной индивидуальной гетерогенностью в виде нескольких известных клинических разновидностей (фенотипов): эритематозная, эритематозно-сквамозная, эритематозная с лихенификацией, лихенифицированная, пруригинозная, нумулярная, которые носят, по-видимому, фенотипический характер. Но при всей клинической гетерогенности объективная симптоматика на коже всегда сопровождается зудом, нередко мучительным, без которого, по сути, и не может существовать диагноз АтД. Именно зуд в первую очередь является причиной резкого снижения качества жизни больного АтД, нередко приводя к депрессии, в тяжелых случаях – к суицидальным идеям.

Для подавляющего большинства больных АтД характерна необычная реактивность сосудов кожи, которая проявляется в виде белого дермографизма. Как известно, кожа здорового человека отвечает на механическое раздражение трехфазной реакцией: вначале возникает эритема по ходу линии раздражения; вскоре она распространяется за пределы линии раздражения (красный дермографизм), а затем может появиться небольшой (не виден невооруженным глазом) отек по ходу центральной эритемы.

У больных АтД вначале также возникает эритема, однако она быстро сменяется побледнением, распространяющимся от периферии к средней части линии (белый дермографизм).

Довольно часто АтД осложняется пиококковой инфекцией, главным образом в форме различных стрептостафилодермий. Причиной служит, с одной стороны, дефект барьерной функции кожи и врожденной иммунности, в частности недостаточная продукция антимикробных пептидов в коже атопиков, с другой – постоянный зуд и расчесы, создающие входные ворота для вторичной инфекции. У детей возможно появление тяжелого осложнения – герпетиформной экземы Капоши в результате инфицирования вирусом простого герпеса.

Изменения микробиоты кожи большинства больных АтД наблюдаются прежде всего в доминировании колонизации Staphylococcus aureus над другими микробами. При наличии бактериальной инфекции лечение антибиотиками приводит к уменьшению выраженности поражения кожи. Важную роль в развитии обострения АтД играют также токсины S. aureus, которые яваляются суперантигенами и стимулируют выработку специфических IgE-антител; уровень последних коррелирует с тяжестью поражения кожи. Суперантигены индуцируют также стероидорезистентность и ухудшают ответ на лечение.

Сегодня, кроме того, показана роль липофильных грибов рода Malassezia spр. в развитии АтД, что доказывается обнаружением специфических сывороточных IgE-антител и положительными кожными пробами на Malassezia spр. При этом IgE-сенсибилизация к Malassezia spр. специфична для АтД и отсутствует у больных астмой и аллергическим ринитом. Применение в наружной терапии АтД антимикотиков приводит к снижению уровня специфических IgE-антител к малассезиям [1].

Диагноз АтД основывается на типичной клинической картине, укладывающейся в т.н. клинические критерии Райка, предложенные более 30 лет назад и пригодные в первую очередь для взрослых больных. Вся возможная симптоматика АтДа представлена в виде двух групп: основные признаки, присутствующие практически у всех больных (зуд, лихенификация, раннее начало), и вспомогательные, встречающиеся с различной частотой, но совсем необязательные для каждого больного (отягощенный анамнез, пищевая аллергия, ксероз, склонность к вторичной инфекции, белый дермографизм, повышенный уровень сывороточного IgE, эозинофилия и др.). Если у больного имеется как минимум два из основных признаков при обязательном наличии зуда и любого из вспомогательных, это доказывает диагноз АтД.

Специфических лабораторных методов диагностики АтД не существует. Дифференциальный диагноз обычно проводят с почесухой, хронической экземой, токсидермией, при эритродермических вариантах – с лимфомой кожи.

Согласно национальным и международным рекомендациям по лечению больных АтД, первой линией наружной терапии являются глюкокортикостероидные препараты (ГКС) в различных формах [2, 3]. Риск известных побочных эффектов наружных ГКС может быть снижен путем оптимизации схем их применения и использования новых препаратов, характеризующихся высоким коэффициентом польза/риск. Различные схемы местного применения ГКС, как, например, интермиттирующая схема, могут не уступать эффективности терапии мощным стероидам с последующим постепенным снижением дозы или переходом на менее активный препарат. Для достижения оптимального терапевтического эффекта большое значение имеет адекватный выбор формы препарата. Результаты последних исследований показывают, что нанесение ГКС на непораженную кожу детей и взрослых 2 раза в неделю позволяет предупредить развитие обострения АтД. Помимо противовоспалительного эффекта местные ГКС способствуют уменьшению колонизации кожи S. aureus и, соответственно, помогают устранить этот триггер обострений заболевания.

Однако хорошо известные побочные эффекты неконтролируемого местного применения ГКС, лежащие в основе стероидной фобии, что во многих случаях приводит к снижению приверженности больных наружной терапии вообще. Плохая приверженность лечению в значительной степени становится причиной плохих результатов терапии. Нередко это происходит от того, что больные воспринимают необходимость применения наружных средств как один из негативных аспектов кожного заболевания и избегают применять назначаемые средства, в первую очередь содержащие стероидные препараты. Объясняется это во многих случаях малой верой больных в излечивающий эффект лекарства, неудобством его применения, временными и финансовыми затратами, боязнью побочных эффектов, неточными инструкциями и чрезмерно сложными схемами [4, 5]. Таким образом, к ключевым факторам повышения приверженности лечению относятся высокая эффективность, безопасность и простота терапевтических мероприятий.

Резюмируя этот краткий общий взгляд на проблемы АтД, можно выделить по крайней мере два основных аспекта, влияющих на эффективность терапевтических подходов к этому заболеванию: частота осложнений, связанных с вторичной инфекцией, и низкая приверженность больных лечению, в первую очередь наружному [6].

В качестве одного из путей решения этих проблем можно назвать рациональный подбор наружных средств, в первую очередь стероидных, где выбор должен быть сделан в пользу комбинированных препаратов. Сегодня в арсенале врача-дерматолога имеется едва ли не более десятка комбинированных наружных стероидов, среди которых заслуженный интерес по-прежнему вызывают хорошо известный оригинальный препарат Тридерм, противовоспалительное, противозудное и сосудосуживающее действия бетаметазона дипропионата, противогрибковую активность клотримазола и широкий спектр антибактериальной активности гентамицина сульфата.

Клотримазол оказывает противогрибковое действие за счет нарушения синтеза эргостерина – составной части клеточной мембраны грибов. Активен в отношении Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis, Candida albicans, Malassezia furtur (Pityrosporum obiculare). Гентамицин является антибиотиком широкого спектра действия группы аминогликозидов. Действует бактерицидно, обеспечивая высокоэффективное местное лечение первичных и вторичных бактериальных инфекций кожи. Активен в отношении грамотрицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae); грамположительных бактерий: Streptococcus spp. (чувствительные штаммы β- и α-гемолитического стрептококка группы А) и S. aureus (коагулазоположительные, коагулазоотрицательные и некоторые штаммы, продуцирующие пенициллиназу).

Многолетний опыт применения Тридерма как дерматологами, так и врачами других специальностей при АтД позволяет говорить о его неоспоримо высокой клинической эффективности. Заметное снижение воспалительной симптоматики происходит уже на первый день применения, а полное угасание всех проявлений дерматоза наступает к 3–4 неделе лечения у подавляющего большинства больных. При этом переносимость и крема, и мази Тридерм оценивается больными как очень хорошая. Последнее обстоятельство обеспечивается тщательно отработанной основой препарата, не содержащей парабенов, способных приводить к повышенному риску аллергических реакций, и других компонентов, могущих ухудшать переносимость. Более того, основа Тридерма содержит вазелин, который увлажняет и смягчает кожу; фосфорную кислоту, которая нормализует (окисляет) рН кожи и потенцирует антимикробное действие, а также пропиленгликоль, являющийся хумиктантом, антиоксидантом и обладающий антибактериальным свойством. Все это говорит в пользу очевидных преимуществ оригинального Тридерма [7].

Все эти и другие достоинства Тридерма, а также результаты ранее проведенных многочисленных регистрационных и постмаркетинговых клинических исследований позволяют позиционировать препарат как универсальный для патогенетического лечения АтД и других дерматозов, осложненных вторичной бактериальной и грибковой инфекциями [8–10].

Такая высокая оценка Тридерма подтверждается все новыми наблюдениями последних лет. В 2005 г. было проведено открытое исследование эффективности и безопасности препарата Тридерм в составе комплексной терапии при осложненных дерматозах для 70 пациентов (дети, подростки, взрослые) с АтД и экземой [11]. Препарат Тридерм в форме мази или крема наносили 2 раза в сутки на очаги поражения участки кожи в течение 14 дней. Спустя уже неделю констатировано снижение индекса EASI (Eczema Area Severity Index) в 3,5 раза, к концу лечения – более чем в 20 раз. В целом высокая эффективность проведенной терапии была достигнута 100% пациентов. Отмечена также отличная переносимость крема Тридерм 40% больных, хорошая – 60% [11].

Дерматологами в Минске проведено открытое неконтролируемое исследование по изучению эффективности и безопасности применения крема Тридерм с участием 138 больных различными дерматозами обоего пола (73 женщины, 65 мужчин) в возрасте от 12 до 68 лет [12]. У больных АтД клинические симптомы и их динамику оценивали с помощью стандартизированного индекса SCORAD – SCORing Atopic Dermatitis (до начала терапии, на 7-й и 14-й дни лечения). Крем Тридерм больные применяли 2 раза в сутки в течение 14 дней в составе комплексного лечения дерматоза. У всех наблюдаемых пациентов отмечен выраженный положительный клинический эффект. После проведенной терапии практически у всех пациентов с АтД (27 из 32) был констатирован полный регресс симптомов зуда и воспаления, что подтверждалось показателями индекса SCORAD. Случаев непереносимости или развития побочных эффектов, требующих отмены препарата, при использовании крема Тридерм, а также эпизодов его неэффективности у наблюдавшихся контингентов больных авторами не отмечено [12].

В конце 2013 г. были завершены исследования и представлены результаты наблюдения за 312 детьми в возрасте от 2 до 17 лет, получавших Тридерм в составе комплексной терапии по поводу различных инфекционно-аллергических дерматозов [13]. Среди них у 187 детей был диагностирован АтД, осложненный вторичной инфекцией. Длительность наружной терапии зависела от клинических проявлений дерматоза и продолжительности заболевания и в среднем составляла 4–10 дней. После проведенной терапии у всех пациентов отмечен регресс воспаления и зуда. Правильное применение препарата в течение 4–10 дней ни в одном из случаев не привело к развитию побочных эффектов и осложнений. Авторы также подчеркивают, что у больных распространенным АтД, осложненным вторичной инфекцией, эффективность крема Тридерм значительно выше по сравнению с генериками, содержащими бетаметазон, клотримазол и гентамицин, что необходимо учитывать при выборе препарата для наружной терапии детей с аллергодерматозами [13].

В другом исследовании [14] сообщается об успешном опыте применения препарата Тридерм (крем и мазь) в комплексной терапии 17 детей в возрасте от 4 до 16 лет со среднетяжелым и тяжелым течением АтД, осложненного бактериальной (7 человек), грибковой (4 человека), а также сочетанной (6 человек) инфекциями. Препарат назначали 2 раза в сутки на очаги поражения. Продолжительность лечения варьировалась в зависимости от тяжести кожного процесса и составляла от 7 до 12 дней. Значительное улучшение было достигнуто 11, улучшение – 6 пациентами. Побочных эффектов в процессе лечения выявлено не было, применение препарата Тридерм характеризовалось пролонгированным положительным терапевтическим эффектом [14].

В клинике кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» за многие годы лечения больных атопическим дерматитом и другими дерматозами, осложненными вторичной инфекцией накоплен огромный опыт применения наружных комбинированных кортикостероидных препаратов, среди которых предпочтения врачей клиники по праву отдаются Тридерму. Основанием для такого выбора служат возможность применения препарата в различных клинических ситуациях (крем и мазь), развитие выраженного клинического эффекта уже на 2–3-й день применения, что позволяет быстро перейти к интермиттирующему применению (через день или два раза в неделю) с его последующей плавной отменой при наступлении полной ремиссии, хорошая переносимость и возможность сочетанного использования при необходимости с базовой увлажняющей терапией.

Таким образом, многолетняя отечественная и международная практика применения крема и мази Тридерм при АтД, равно как и при других хронических дерматозах, сопровождающихся вторичным инфицированием, с убедительностью продолжает подтверждать высокую клиническую эффективность, быстроту действия, хорошую переносимость и как следствие – высокую приверженность больных лечению этими препаратами, что ставит их в позицию первого выбора среди других аналогичных комбинированных противовоспалительных наружных средств.