Ведение пациентов с острой и хронической неспецифической болью в нижней части спины


В.А. Головачева, А.И. Исайкин, И.В. Кузнецов

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва
Представлены современные рекомендации по лечению острой и хронической неспецифической боли в нижней части спины (БНЧС), дана оценка клинической эффективности этих методов. Оптимальная тактика ведения пациентов с острой неспецифической БНЧС включает следующие положения: 1) правильное информирование больного о характере заболевания и прогнозе; 2) поддержание повседневной активности; 3) короткий курс рациональной фармакотерапии (парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства и/или миорелаксанты). Сочетание когнитивно-поведенческой терапии, лечебной гимнастики, постепенного увеличения физической активности и рациональной фармакотерапии – высокоэффективная терапевтическая программа для пациентов с хронической неспецифической БНЧС. Обсуждается роль миорелаксантатизанидин в лечении пациентов с острой и хронической неспецифической БНЧС. Рассмотрены сравнительные возможности применения фармакологическиих, нефармакологических, инвазивных и хирургических методов лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС

Боль в нижней части спины (БНЧС) – ведущая причина нетрудоспособности взрослого населения во всех развитых странах мира [1]. По эпидемиологическим данным, нетрудоспособность из-за БНЧС имеют 11–12% людей. До 84% взрослого населения в течение жизни отмечают хотя бы один эпизод БНЧС [2]. Через несколько недель от момента возникновения БНЧС наблюдается выздоровление 60% пациентов, но для 40% период восстановления затягивается и возрастает риск хронизации боли [3]. Распространенность хронической неспецифической БНЧС составляет в общей популяции 23% [2]. Государство несет огромные экономические потери в связи с нетрудоспособностью, связанной с БНЧС, и с расходами на медицинскую помощь больным. Так, например, в Германии ежегодное «экономическое бремя» БНЧС среди лиц от 18 до 75 лет оценивается в 49 млрд евро [4].

Диагностика острой и хронической неспецифической БНЧС

Неспецифическая БНЧС – скелетно-мышечная боль, которая локализуется между XII парой ребер и ягодичными складками. Боль, не превышающая 6 недель, расценивается как острая. Если боль продолжается от 6 до 12 недель, она считается подострой, а длительностью более 12 недель – хронической. Чаще всего боль формируется вследствие мышечного перенапряжения, вызванного неподготовленными движениями, интенсивной физической активностью и длительными статическими нагрузками. Указанные процессы приводят к травме мышц спины, их растяжению, надрывам скелетно-мышечных и соединительнотканных волокон. Мышечно-тонический синдром возникает вследствие рефлекторного напряжения мышц спины из-за дегенеративно-дистрофических изменений (остеохондроз, спондилоартроз) пояснично-крестцового отдела позвоночника [5].

Диагноз неспецифической БНЧС основывается на тщательном сборе жалоб и анамнеза, данных неврологического, соматического и нейроортопедического обследований. Типичная клиническая картина неспецифической БНЧС – это ноющая боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, которая может распространяться на ногу, усиливаться при движениях с участием заинтересованных мышц и в определенных позах. При обследовании пациента с неспецифической БНЧС выявляется ограничение подвижности пояснично-крестцового отдела позвоночника из-за боли и напряженности мышц, при пальпации определяется напряжение и болезненность мышц спины, возможна болезненность в области фасеточных суставов и крестцово-подвздошных сочленений. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

Дополнительные лабораторные или инструментальные методы обследования могут быть назначены врачом, если по данным анамнеза или осмотра были выявлены т.н. красные флажки – знаки и симптомы, настораживающие врача в отношении другой патологии [6, 7]:

  1. Нетипичная картина боли (усиление в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном; отсутствие связи между болью и движениями позвоночника, необычная локализация боли – в промежности, прямой кишке, животе, влагалище; наличие связи между болью и дефекацией, мочеиспусканием, половым актом).
  2. Наличие онкологического заболевания или недавней травмы спины в анамнезе.
  3. Лихорадка, симптомы интоксикации.
  4. Очаговая неврологическая симптоматика (признаки поражения спинного мозга или корешков).
  5. Признаки психического заболевания, при котором боль может быть одним из его симптомов (соматоформное болевое расстройство) [6].

Специфические причины при БНЧС редки, их частота не превышает 5–15% даже при хронической боли [2].

На сегодняшний день многие пациенты с неспецифической БНЧС выполняют компьютерную или магнитно-резонансную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника самостоятельно – еще до посещения невролога или терапевта. У многих людей среднего возраста и у большинства пожилых по результатам этих исследований выявляются протрузии и экструзии (грыжи) межпозвонковых дисков. В практической деятельности в большинстве случаев клиническая значимость указанных изменений переоценивается и зачастую они ошибочно расцениваются как причина болей в спине. Из-за этого выставляются неправильные диагнозы, избирается ошибочная тактика ведения пациента: «лечение остеохондроза», «лечение грыжи межпозвонкового диска», а не лечение реально существующих у большинства пациентов скелетно-мышечных изменений [6]. Все это приводит к увеличению тяжести состояния в представлении пациента, катастрофизации боли, эмоциональным нарушениям (снижение настроения, повышение уровня тревоги), формированию ограничительного поведения из-за страха повреждения тканей, снижению социальной и профессиональной активности, а нередко – и к инвалидности. Как следствие – такие пациенты «уходят в болезнь» и их восстановление становится трудной задачей для врача.

Современные принципы лечения пациентов с острой неспецифической БНЧС

Лечение острой неспецифической БНЧС направлено на решение следующих задач:

  1. Уменьшение боли и как можно более быстрое возвращение пациента к привычной повседневной активности.
  2. Предупреждение рецидивов острой боли и хронизации болевого синдрома [5].

Тактика ведения пациентов с острой неспецифической БНЧС базируется на нескольких основных принципах [5, 7, 8]:

  1. Правильное информирование пациента о причинах заболевания, эффективных методах лечения и высокой вероятности быстрого разрешения боли.
  2. Исключение постельного режима, который может только замедлить процесс выздоровления и ухудшить прогноз заболевания.
  3. Исключение мышечного перенапряжения и чрезмерных физических нагрузок.
  4. Назначение фармакотерапии (нестероидных противовоспалительных средств – НПВС, парацетамола и/или миорелаксантов).
  5. Поддержание привычной повседневной активности при ослаблении боли, что способствует более быстрому и полному разрешению болевого синдрома и восстановлению прежнего функционального статуса пациента.

При острой неспецифической БНЧС нецелесообразно ношение фиксационных или согревающих поясов, использование средств для опоры при передвижении (трость, костыль), назначение физиотерапии и массажа [8]. Специальные упражнения по лечебной гимнастике не превосходят при острой неспецифической БНЧС по эффективности такие методы лечения, как фармакотерапия НПВС, поддержание обычной активности и посещение «школы боли в спине» [8]. Однако после стихания болевого синдрома лечебная гимнастика имеет большое значение в предупреждении повторных обострений боли в спине. Не рекомендуется назначение вытяжения (тракции) позвоночника и чрескожной электрической стимуляции [8].

К лекарственным средствам, применяемым в терапии острой неспецифической БНЧС, относятся НПВС, парацетамол и миорелаксанты.

Все НПВС делятся на неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ; диклофенак, индометацин, кетопрофен, напроксен, ибупрофен и др.), селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам) и высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) [5]. По результатам последнего кокрановского обзора, включившего 65 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований и 11 237 пациентов в целом, НПВС – достоверно эффективная терапия, способствующая уменьшению острой неспецифической БНЧС, при этом препараты группы НПВС по эффективности не различаются [9]. Прием неселективных НПВС может приводить к развитию побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). НПВС противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Целесообразно принимать НПВС во время еды, а при риске осложнений со стороны ЖКТ – назначать гастропротекторы. Рекомендуется применять НПВС не более 14 дней [7].

Парацетамол также обладает достоверной эффективностью в отношении уменьшения острой неспецифической БНЧС [8, 9]. Риск развития побочных эффектов (агранулоцитоз, панцитопения, диспепсические явления) при его применении относительно невысок [8].

Миорелаксанты – препараты, которые уменьшают боль, вызванную мышечным спазмом, улучшают двигательную функцию и облегчают выполнение упражнений по лечебной гимнастике [5]. По заключению авторов кокрановского обзора, миорелаксанты достоверно ослабляют острую неспецифическую БНЧС по сравнению с плацебо [10]. Тизанидин – миорелаксант центрального действия, применяемый для лечения острой неспецифической БНЧС в отечественной и зарубежной практике. Назначение миорелаксантов наиболее эффективно при наличии выраженного напряжения и болезненных точек при пальпации мышц [11].

Стимулируя пресинаптические α2-рецепторы, тизанидин подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, которые стимулируют NMDA-рецепторы. Это приводит к подавлению передачи возбуждения через полисинаптические рефлексы спинного мозга и уменьшению мышечного спазма. Помимо миорелаксирующего действия тизанидин обладает умеренным центральным противоболевым эффектом [12].

Эффективность монотерапии тизанидином при острой мышечной боли в нижней части спины, шее и плече была подтверждена результатами многоцентрового исследования, в котором принял участие 2 251 пациент [13]. При этом 89% пациентов оценили эффективность тизанидина как «хорошую» или «очень хорошую», а 90% больных отметили «хорошую» или «очень хорошую» переносимость препарата.

По данным кокрановского обзора van M.W. Tulder и соавт. (2003), включивших сравнительные исследования с участием 560 пациентов, комплексная терапия тизанидином c НПВС или парацетамолом эффективнее, чем монотерапия НПВС или парацетамолом, в отношении снижения боли и уменьшения мышечного напряжения [10]. При этом тизанидин обладает гастропротективным действием, который связывают с его адренергической и спазмолитической активностью [12]. Препарат способен уменьшать базальную и индуцированную секрецию соляной кислоты в желудке [14]. По результатам экспериментальных исследований, тизанидин значимо снижает ульцерогенный эффект ацетилсалициловой кислоты, индометацина, мелоксикама, нимесулида и напроксена [12]. Гастропротективное действие тизанидина было продемонстрировано и в клинических исследованиях. Среди пациентов, получавших комбинацию ибупрофена и тизанидина, частота побочных эффектов со стороны ЖКТ, включая кровотечения, была достоверно (p=0,002) ниже, чем среди больных, получавших комбинацию ибупрофена и плацебо [15]. Схожие результаты были получены в исследовании, включившем 405 пациентов со скелетно-мышечной болью, где проводилось сравнение комплексной терапии диклофенаком и тизанидином с монотерапией диклофенаком [14]. Так, гастропатия была зарегистрирована только в отношении 12% пациентов, получавших комбинацию диклофенака и тизанидина, и 32% больных, получавших диклофенак и плацебо (p<0,001).

Современные принципы лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС

Эффективность лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС оценивается по снижению интенсивности боли, улучшению функционального статуса и эмоционального состояния, повышению трудоспособности. Большое значение в формировании и поддержании хронического болевого синдрома имеют психологические факторы.

Все методы лечения хронической неспецифической БНЧС можно разделить на фармакологические, нефармакологические, инвазивные и хирургические.

Фармакологическое лечение

НПВС эффективны в облегчении боли у пациентов с хронической неспецифической БНЧС, но из-за возможных побочных эффектов (со стороны ЖКТ или сердечно-сосудистой системы) рекомендуется принимать их только при обострении боли и в течение короткого периода времени (до 3 месяцев; уровень доказательности А) [2].

Вопрос об эффективности миорелаксантов в облегчении боли у пациентов с хронической неспецифической БНЧС в настоящее время продолжает обсуждаться. Ряд исследований продемонстрировали эффективность миорелаксантов в плане облегчения болевого синдрома у пациентов с болью в спине [16, 17]. Миорелаксанты, в частности тизанидин, можно применять вместо НПВС (при наличии противопоказаний или риска побочных эффектов со стороны ЖКТ) или в сочетании с НПВС с целью усиления противоболевого эффекта [7].

Применение антидепрессантов в лечении пациентов с хронической неспецифической БНЧС весьма дискуссионно. Указывается, что антидепрессанты с норадренергическим и двойным норадренергическим/серотонинергическим действиями эффективны в отношении облегчения боли по сравнению с плацебо (уровень доказательности А), но неэффективны с точки зрения улучшения повседневной активности, функционального статуса и трудоспособности (уровень доказательности В) [2]. Авторы кокрановского обзора по исследованиям эффективности антидепрессантов при неспецифической БНЧС заключили, что нет достаточного количества данных, доказывающих их эффективность в отношении уменьшения боли, улучшения настроения и функционального статуса [18]. Это не относится к пациентам с сочетанной большой депрессией, у которых терапия антидепрессантами может давать клинический эффект.

К антидепрессантам с доказанным противоболевым действием относятся амитриптилин, имипрамин, дулоксетин, венлафаксин.

Антидепрессанты могут улучшать состояние пациентов за счет нескольких терапевтических эффектов:

  1. Уменьшение боли, при этом противоболевое действие препарата не связано с наличием или отсутствием депрессии.
  2. Улучшение настроения (при наличии у пациента признаков депрессии и при условии длительного приема препарата).
  3. Улучшение сна, что возможно за счет седативного и противоболевого эффектов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам) не доказали своей эффективности в лечении пациентов с неспецифической БНЧС и не рекомендуются при лечении данной категории пациентов [2, 18].

Слабые опиоиды (трамадол) могут назначаться пациентам, которые не отвечают на какие-либо другие методы лечения. Слабые опиоиды эффективны в отношении облегчения боли и повышения активности на короткий период времени (уровень доказательности А) [2]. С учетом риска развития зависимости от препарата применение его должно быть весьма ограничено.

Аппликации пластыря с капсаицином эффективны в плане облегчения боли по сравнению с плацебо на короткий период времени (3 недели; уровень доказательности А) [2]. Данный метод лечения дорогостоящий и требует специальной подготовки медицинского персонала для проведения процедуры.

Нефармакологические методы лечения

На сегодняшний день нефармакологические методы лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС хорошо изучены и весьма разнообразны. Часть методов имеет высокую доказательную базу эффективности, другая – весьма низкую. Правильный выбор нефармакологического метода лечения может оказаться решающим шагом к достижению успеха терапии.

Лечебная гимнастика – терапия первой линии в лечении пациентов с хронической неспецифической БНЧС. Лечебная гимнастика эффективна в плане уменьшения боли, повышения трудоспособности и возвращения к профессиональной деятельности (уровень доказательности А). Различий в эффективности между типами выполняемых упражнений не выявлено. Индивидуальные занятия лечебной гимнастикой не превышают по эффективности групповые, поэтому в лечебных и реабилитационных учреждениях предпочтение может отдаваться занятиям в группах – как экономически более выгодному методу лечения [2].

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – краткосрочный метод психотерапии, доказавший свою эффективность в лечении болевых синдромов. КПТ эффективна с точки зрения уменьшения боли, улучшения функционального статуса, повышения повседневной активности (уровень доказательности А) и рекомендована в качестве лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС [2]. КПТ – это не просто беседа с пациентом о заболевании, информирование его о причинах боли и благоприятности прогноза. Важно отличать КПТ от других методов лечения – образовательной программы для пациентов и неэффективной в лечении хронической боли рациональной психотерапии. КПТ – структурированный метод, в рамках которого применяются когнитивные (когнитивная перестройка) и поведенческие (поведенческий эксперимент) техники, нацеленные на решение проблемы [19]. Основная идея КПТ заключается в следующем: сформировавшиеся у пациента с хронической болью дезадаптивные, нерациональные мысли и убеждения способствуют развитию дисфункционального поведения, которое и поддерживает его болезнь [19].

Задачи КПТ можно последовательно представить следующим образом:

  1. Выявить дезадаптивную мысль.
  2. Методично подвергнуть ее сомнению в представлении пациента.
  3. Перестроить представление пациента.
  4. Заменить дезадаптивную мысль на адаптивную.
  5. Разработать совместно с пациентом новый функциональный по отношению к болезни поведенческий навык.

Длительное страдание приводит к формированию болевого поведения, появлению психологических проблем и, возможно, развитию психических заболеваний (например, панического расстройства, депрессии). Решение данных проблем включают в задачи КПТ, что повышает ее практическую значимость. КПТ проводится в форме сессий, индивидуально или в группе [20, 21]. Сочетание КПТ с лечебной гимнастикой и постепенным увеличением физической активности – эффективная терапевтическая программа в отношении возвращения пациента к труду (уровень доказательности А) [2]. Данный метод лечения применяется в нашем учреждении (Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова) для лечения пациентов с хронической болью, в частности с хронической неспецифической БНЧС.

Школы боли в спине, образовательные программы для пациентов с болью в спине эффективнее простого совета поддерживать активность в мануальной терапии с точки зрения облегчения боли и улучшения функционального статуса, но лишь на короткий период времени (до 6 недель; уровень доказательности В) [2].

Физиотерапия, массаж – самые распространенные нефармакологические методы лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС в России, эффективность которых продолжает обсуждаться. На сегодняшний день данные методы не имеют доказательной базы в отношении эффективности [2].

Мануальная терапия – метод, широко применяемый в России в качестве лечения хронической неспецифической БНЧС. Его эффективность – также предмет дискуссий. Мануальная терапия эффективнее имитации мануальной терапии в облегчении боли и улучшении функционального статуса, но лишь на короткий период времени (уровень доказательности В). Добавление мануальной терапии к стандартной терапии более эффективно, чем применение только стандартной терапии (уровень доказательности В) [2]. Считается, что эффективность мануальной терапии может быть достигнута при высоком методическом уровне ее выполнения и при сочетании с лечебной гимнастикой, а также другими методами лечения [5].

Инвазивные методы лечения

Акупунктура может рекомендоваться для лечения хронической неспецифической БНЧС, но имеет низкий уровень доказательности эффективности [2].

Инъекции анальгетиков и/или глюкокортикостероидов – эпидуральные блокады, инъекции в область фасеточных суставов, крестцово-подвздошных сочленений и мышечных триггерных точек ― широко используются в России. Однако нет убедительных доказательств их эффективности, что связано с трудностью проведения плацебо-контролируемых исследований, большим процентом положительных эффектов в группе плацебо и значимой ролью такого технического фактора, как методический уровень специалиста в выполнении данных процедур [2].

Радиочастотная денервация фасеточных суставов, крестцово-подвздошных сочленений проводится при неэффективности консервативных методов лечения, но не имеет достаточной базы доказательных данных в отношении эффективности лечения хронической неспецифической БНЧС [2].

Хирургическое лечение

Стабилизирующая операция на позвонках с выполнением артродеза по своей эффективности сопоставима с комплексными консервативными программами, включающими КПТ и лечебную гимнастику, при этом риск послеоперационных осложнений достигает 18%, а необходимость повторных операций – 22%. Поэтому данная операция может быть предложена только пациентам с сильной болью, проведение которым всех возможных консервативных методов лечения в течение 2 лет не привело к облегчению боли [2, 20].

Заключение

Таким образом, применение современных принципов ведения пациентов с острой и хронической неспецифической БНЧС оказывает помощь большинству больных. Подход к терапии как острой, так и хронической неспе-

цифической БНЧС должен быть комплексным и включать фармакологические и нефармакологические методы, обладающие доказанной эффективностью. Лечение острой неспецифической БНЧС должно быть направлено не только на уменьшение боли и улучшение функционального статуса пациента, но и на предупреждение хронизации болевого синдрома и повторных обострений.

Оптимальная тактика ведения пациентов с острой неспецифической БНЧС базируется на следующих принципах:

  1. правильное информирование пациента о характере заболевания и прогнозе;
  2. поддержание повседневной активности;
  3. короткий курс рациональной фармакотерапии (НПВС, парацетамол и/или миорелаксанты). Сочетание КПТ, лечебной гимнастики, постепенного увеличения физической активности и рациональной фармакотерапии – высокоэффективная терапевтическая программа для пациентов с хронической неспецифической БНЧС. Тизанидин – миорелаксант, рекомендуемый в качестве лечения острой неспецифической БНЧС в качестве монотерапии или комбинации с НПВС. Ввиду миорелаксирующего, центрального противоболевого и гастропротективного действия тизанидина препарат можно назначать в комплексной терапии хронической неспецифической БНЧС.


Литература


  1. Vos T., Flaxman A.D., Naghavi M., et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 disease and injuries 1990-2010: a systematic analysis for Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2163–96.
  2. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur. Spine J. 2006;15(Suppl. 2):192–300.
  3. Henschke N., Maher C.G., Refshauge K.M., Herbert R.D., Cumming R.G., Bleasel J., York J., Das A., McAuley J.H. Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care: inception cohort study. BMJ. 2008;337:171.
  4. Wenig C.M., Schmidt C.O., Kohlmann T., Schweikert B. Cost of back pain in Germany. Eur. J. Pain. 2009;13(3):280–86.
  5. Парфенов В.А. Причины, диагностика и лечение боли в нижней части спины. Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. 2009;1:19–22.
  6. Парфенов В.А. Диагноз и лечение при болях в спине. РМЖ. 2004;2.
  7. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М., 2010. 368 с.
  8. van Tulder M., Becker A., Bekkering T., Breen A., del Real M.T., Hutchinson A., Koes B., Laerum E., Malmivaara A. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur. Spine J. 2006;15(Suppl 2):169–91.
  9. Roelofs P.D., Deyo R.A., Koes B.W. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Sys.t Rev. 2008;1:CD000396.
  10. van Tulder M.W., Touray T., Furlan A.D., Solway S., Bouter L.M. Muscle relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst. Rev. 2003;2:CD004252.
  11. See S., Ginzburg R. Choosing a skeletal muscle relaxant. Am. Fam. Physician. 2008;78(3):365–70.
  12. Данилов А.Б. Применение тизанидина (сирдалуда) в лечении боли и спазма. РМЖ. 2012;31.
  13. Hutchinson D.R., Daniels F. A multinational study in general practice to evaluate the effectiveness and tolerability of tizanidine in the treatment of painful muscle spasms. Br. J. Clin. Res. 1990;1:39–48.
  14. Sirdalud Ternilin Asia – Pacific Study group. Efficacy and gastroprotective effects of tizanidine plus diclofenac versus placebo plus diclofenac in patients with painful muscle spasm. Curr. Ther. Res. 1998;59:13–22.
  15. Berry H., Hutchinson D.R. Tizanidine and ibuprofen in acute low–back pain: Results of a double–blind multicentre study in general practice. J. Intern. Med. Res. 1988;16:83–91.
  16. Парфенов В.А. Боли в спине и их лечение мидокалмом. РМЖ. 2009;4.
  17. Парфенов В.А. Мышечный спазм при боли в спине – патогенез, диагностика и лечение. РМЖ. 2003;10.
  18. Kassis А. Antidepressants to Treat Nonspecific Low Back Pain. Am. Fam. Physician. 2008;78(1):51–2.
  19. Milton J. Psychoanalysis and cognitive behavior therapy – rival paradigms or common ground? Int. J. Psychoanal. 2001;82(3):431–47.
  20. Sveinsdottir V., Eriksen H.R., Reme S.E. Assessing the role of cognitive behavioral therapy in the management of chronic nonspecific back pain. J. Pain Res. 2012;5:371–80.
  21. Cognitive behavior therapy: basics and beyond. J.S. Beck. 2nd ed. New York: The Guilford Press, 2011. 394 p.


Об авторах / Для корреспонденции


В.А. Головачева – ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультетаГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; e-mail: neurokafedra@gmail.com
А.И. Исайкин – кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва
И.В. Кузнецов – кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва


Похожие статьи


Бионика Медиа