Результаты исследования биохимического, антиоксидантного и противовоспалительного статусов до и после лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов с метаболическим синдромом


Н.Б. Петрухина (1, 2), О.А. Зорина (1, 2), И.М. Рабинович (2), А.М. Шилов (1), А.М. Молчанов (2)

(1) ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; (2) ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава РФ, Москва
Нами была выявлена прямо пропорциональная зависимость между возрастанием степени тяжести хронического генерализованного пародонтита и индексом массы тела (ИМТ). Особенно это отмечается у пациентов с ИМТ≥25 кг/м². В исследовании участвовали 93 пациента. Мы изучали гликемический и липидный профили, активность системного воспаления (С-реактивный белок), активность оксидативного стресса в динамике до и после лечения (12 недель). Для уменьшения оксидативного стресса (системного воспаления) и для компенсации дисбиоза пищеварительной системык стандартной терапии лечения пародонтита мы назначали Убихинонкомпозитум (2 мл внутримышечно 2 раза в неделю) и пробиотикСимбиолактКомпозитум (1 пакетик в сутки), курс лечения составил 21 день. Наряду с нормализацией дисбиоза пищеварительного тракта было отмечено уменьшение провоспалительного показателя и оксидативного стресса.

Актуальность

Современные достижения в области экспериментальной и клинической медицины на клеточно-молекулярном уровне позволили критически переосмыслить ранее считавшиеся основополагающими позиции в вопросах патофизиологии развития различных заболеваний внутренних органов и их взаимосвязи (полиморбидность).

Метаболический синдром (МС) – клиническая модель полиморбидности, «визитной карточкой» которого является абдоминально-висцеральный тип ожирения с индексом массы тела (ИМТ)≥25кг/м2, по определению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), – «…неинфекционная пандемия XXI века». По прогнозу экспертов ВОЗ, МС по интенсивности распространения к 2025 г. «…охватит 300 млн человек всего населения Земного шара».

МС – комплекс метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний, ключевым связующим звеном которых является инсулинорезистентность (ИР) – нарушение чувствительности инсулиновых рецепторов инсулинзависимых тканей: мышечной, жировой, печеночной. Висцерально-абдоминальный тип ожирения при МС сочетается с нарушением толерантности к глюкозе, атерогенной дислипидемией (повышение уровней триглицеридов – ТГ, липопротеидов низкой плотности – ЛПНП, снижение уровня липопротеидов высокой плотности – ЛПВП), развитием компенсаторной гиперинсулинемии и сахарного диабета 2 типа, являющихся факторами риска формирования артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности. В настоящее время, по данным различных авторов, МС в 70–90% наблюдений сочетается с нарушениями состава аутохтонной (резидентной) микробной флоры (дисбиозом) пищеварительного тракта [1, 2, 6, 7, 12, 19].

Пищеварительный тракт – открытая экосистема человека, входными воротами которой служит полость рта. В течение последних 25 лет, включающих конец ХХ и начало ХХI вв., исследователи-клиницисты по-новому рассматривают взаимосвязь воспалительных заболеваний различных отделов пищеварительного тракта (пародонтит, дисбиоз кишечника) в качестве факторов риска формирования атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений – ишемической болезни сердца (острый коронарный синдром, инфаркт миокарда), мозговых инсультов [1, 7, 11, 14, 16–18, 20].

В свою очередь, по данным эпидемиологических исследований, распространенность воспалительных заболеваний полости рта, в частности тканей пародонта у взрослого населения РФ, составляет 81–100% [2, 5, 8, 12]. Патология пародонта редко бывает изолированной и не связанной с другими сопутствующими заболеваниями, что также определяет понятие полиморбидности. В настоящее время на одного пациента моложе 20 лет, страдающего хроническим пародонтозом, приходится 2,8, в возрасте 21–40 лет – 2,9; 41–60 лет – 4,5 одновременно протекающих заболеваний [5, 8, 12, 16].

В основе полиморбидности нередко лежит общность повреждающих факторов риска и патофизиологических механизмов развития патологии. Как показывает современный клинический опыт, наличие сопутствующих хронических заболеваний различных отделов пищеварительного тракта (гингивит, пародонтоз, дисбиоз желудочно-кишечного тракта – ЖКТ) способствует их хронизации и устойчивости к лечению. Накоплено достаточно сведений об этиологических факторах риска и патогенезе воспалительных заболеваний пищеварительного тракта, к основным из которых относятся нарушения микробного статуса (микробиоза) начиная с полости рта и заканчивая нижними отделами ЖКТ, что сопровождается интенсификацией системного и регионарного перекисного воспаления («оксидативный стресс»), истощением антиоксидантной системы, нарушением общего и местного иммунитета.

В свою очередь облигатная взаимосвязь атерогенной дислипидемии, нарушений углеводного обмена у пациентов с висцерально-абдоминальным типом ожирения, сочетающегося с дисбиозом пищеварительного тракта, обусловлена последовательным развитием стеатоза, стеатогепатита, неалкогольной жировой болезни печени вследствие повышенной секреции провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли α, С-пептидов, интерлейкинов-1–9) адипоцитами и патогенной флорой кишечника [3, 4, 9, 10, 12, 13, 15, 16, 18].

Материал и методы

Для достижения поставленной цели и решения сформулированных задач, объективизации роли воспаления тканей пародонта и состояния микрофлоры пищеварительного тракта как факторов риска в сердечно-сосудистом континууме нами были отобраны 93 пациента с пародонтитом различной степени тяжести для обследования и лечения. Из них в качестве контрольной группы были отобраны 20 пациентов с ИМТ<25 кг/м2, 73 пациента с ИМТ≥25 кг/м2 составили исследуемую группу. В группу исследования вошли 39 мужчин и 34 женщины в возрасте от 30 до 55 лет, средний возраст – 43,3±4,7 года; группу контроля составили 11 мужчин и 9 женщин в возрасте от 30 до 50 лет (средний возраст по группе – 44,5±3,5 года).

Отобранных при обследовании пациентов обучали правилам гигиенического ухода за полостью рта, проведению стандартной профессиональной гигиены с устранением местных факторов, способствующих скоплению и активации микробного статуса полости рта.

Для объективной оценки клинического состояния пародонта определены гигиенические индексы: индекс Green–Vermillion (1964), индекс SilnessLoe (1962); индекс кровоточивости Muhlemann в модификации Cowell – ИК (1975); одновременно зарегистрирована степень подвижности по Miller в модификации Flezar и глубина пародонтальных карманов [4]. Микробные статусы полости рта и нижних отделов толстого кишечника оценены с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени.

Результаты исследования

Клинико-морфологические результаты исследования. В табл. 1 представлены результаты демографического и клинического исследований среди отобранных для лечения пациентов. Как видно из табл. 1, при демографической идентичности (разница по полу и возрасту статистически недостоверна – р>0,05) имеется статистически достоверная разница по распределению соматической патологии в зависимости от ИМТ. В исследуемой группе (ИМТ≥25 кг/м2) пародонтит в 93,2% случаев сочетался с заболеваниями ЖКТ, в 83,6% наблюдений – с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в то время как в контрольной группе (ИМТ<25 кг/м2) аналогичные показатели были значительно ниже и составили 65 и 45% соответственно (разница статистически достоверна по третьему порогу вероятности безошибочности прогноза – р<0,001; рис. 1).

Выраженный процент сочетания патологии полости рта и ЖКТ (в целом по группе 87,2%) косвенно свидетельствовал о тесной взаимосвязи состояния микробиоты полости рта с микробиотой нижних отделов пищеварительного тракта, что объективно подтверждается высоким коэффициентом корреляции (rКОЕк–КОЕр) между массами микрофлоры кишечника и полости рта: rКОЕк–КОЕр=0,82 (при р<0,001 третий порог вероятности безошибочности прогноза), полученного при многофакторном математическом анализе.

В табл. 2 представлено распределение тяжести воспаления тканей пародонта в зависимости от ИМТ.

Как видно из табл. 2, имеется тесная статистически достоверная взаимосвязь тяжести хронического генерализованного пародонтита (ХГП) с величиной ИМТ. В исследуемой группе (ИМТ≥25 кг/м2) тяжелая степень и агрессивный характер ХГП имели место в 28,3 и 22,2% случаев, аналогичные показатели в контрольной группе (ИМТ<25 кг/м2) были статистически достоверно ниже (р<0,001) – 8,2 и 6,1% соответственно, что также косвенно указывает на опосредующую роль ИМТ («визитная карточка» МС) в формировании тяжести воспаления тканей пародонта (рис. 2).

Одним из ранних признаков воспаления тканей пародонта является кровоточивость десен, степень которой оценивается с помощью индекса кровоточивости Mühlemann – ИК (1971). Этот индекс имеет диагностическую ценность не только для выявления начальных стадий поражения тканей пародонта, но и для определения выраженности клинической картины, поскольку отражает интенсивность и глубину воспаления тканей пародонта.

На первом этапе исследования для объективизации тяжести воспаления тканей пародонта нами был проведен корреляционный анализ взаимосвязи ИК со степенью тяжести пародонтита. В нашем исследовании с использованием многофакторного математического анализа при оценке интенсивности кровоточивости десен с помощью ИК было выявлено, что степень кровоточивости десен находится в тесной статистически достоверной корреляционной связи (rИК–СтХГП=0,89, при р<0,001) с тяжестью заболевания пародонта.

Средние значения ИК в зависимости от тяжести пародонтита в целом по группе исследования (ИМТ≥25 кг/м2) составили: для ХГП легкой степени – 1,75±0,09, для ХГП средней степени – 2,4±0,15, для ХГП тяжелой степени – 2,75±0,15 балла (табл. 3.).

В свою очередь выраженность воспаления тканей пародонта находилась в прямой корреляционной зависимости от уровня ИМТ, что было задокументировано высоким коэффициентом корреляции: rИМТ–ИК=0,79 (р<0,001).

Распределение степени тяжести пародонтита в зависимости от массы тела в исследуемой группе представлено в табл. 4, из которой видно, что выраженность воспалительных изменений тканей пародонта находится в прямо пропорциональной зависимости от ИМТ и документально подтверждается наличием статистически достоверным по третьему порогу вероятности безошибочности прогноза коэффициентом корреляции – rИМТ–ИК=0,79 (р<0,001; рис. 3).

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о реверсивной взаимосвязи состояния микробного статуса полости рта и кишечника, количественный состав которых определяет тяжесть воспалительных повреждений тканей пародонта. В свою очередь степень тяжести пародонтита находится в тесной корреляционной связи с ИМТ, являющимся фактором риска в сердечно-сосудистом континууме, что позволяет предполагать непосредственное соучастие воспалительного статуса полости рта в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний.

Результаты исследования биохимического провоспалительного и бактериального статусов до и после лечения. Всем пациентам в динамике (до и после лечения – 12 недель) помимо исследования гликемического, липидного спектров крови, состояния активности оксидативного статуса одновременно проведена оценка микрофлоры полости рта (биоптаты) и кишечника (кал) с помощью ПЦР в реальном времени.

В стандартную программу лечения пародонтита и сердечно-сосудистых заболеваний (β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, фенофибраты) у пациентов с ИМТ≥25 кг/м2 для компенсации дисбиоза, восстановления антиоксидантной системы и купирования оксидативного стресса (системного воспаления) были добавлены пробиотики – Про-Симбиофлор (10 капель 3 раза в сутки), Симбиолакт Композитум (1 пакетик в сутки) и Убихинон Композитум (2 мл внутримышечно 2 раза в неделю).

Результаты исследования до и после лечения представлены в табл. 5.

Конечные данные обследования 4 пациентов группы исследования были исключены в связи с несоблюдением режима лечения.

Как видно из табл. 5, до лечения имелись статистически достоверные специфические межгрупповые различия в параметрах углеводного, липидного обменов и биоценозе (видовая и бактериальная масса) полости рта и нижних отделах кишечника. Выраженность изменений со стороны углеводно-липидного обмена, статуса системного воспаления (С-реактивный белок – СРБ), активности оксидативного стресса (МДА – малоновый диальдегид) и биоциноза полости рта и кишечника находятся в прямой зависимости от уровня ИМТ.

В исследуемой группе (ИМТ≥25 кг/м2) наблюдался относительно низкий уровень тощаковой гликемии – 5,2±0,1 ммоль/л на фоне ИР (HOMA IR в группе исследования превышал аналогичный показатель группы контроля без признаков МС – ИМТ<25 кг/м2 в 5,8 раза; p<0,001), который поддерживался за счет компенсаторной гиперинсулинемии: тощаковый иммунореактивный инсулин (ИРИ) в группе исследования превышал аналогичный показатель в группе контроля в 5,2 раза (p<0,001).

Как видно из табл. 5, до лечения также имелись статистически достоверные специфические межгрупповые различия в биоценозе (видовая и бактериальная масса) полости рта и нижних отделов кишечника. Состояние и качественный состав микрофлоры полости рта в исследуемой группе находились в прямой корреляционной зависимости от выраженности воспалительных изменений пародонта (rИК–КОЕ р=0,86 при р<0,001) с появлением уреазопродуцирующих бактерий (Klebsiella) и грибов (Candida sрp.) до 2×102, локализация которых характерна для нижних отделов кишечника.

Бактериальная флора пищеварительного тракта пациентов группы исследования (ИМТ≥25 кг/м2) суммарно составила по бактериальной массе в полости рта 108,4 КОЕ, в прямой кишке – 1017,4, статистически достоверно (р<0,01) отличалась от контрольной группы (ИМТ<25 кг/м2): в полости рта – 104,5 КОЕ, в прямой кишке – 1014,9.

Среди изучаемых микроорганизмов лидером роста по мере развития тяжести пародонтита стали Parphiromonas gingivalis, количественное содержание которых при ХГП достигало 4×106 КОЕ.

В свою очередь выраженность изменений со стороны углеводно-липидного обмена, статуса системного воспаления (СРБ) и активности оксидативного стресса (МДА) находится в прямой зависимости от уровня ИМТ и выраженности (агрессивная форма) воспалительных изменений пародонта, что документируется высокими коэффициентами корреляции: rИМТ-ИК=0,79 (р<0,001), rИМТ-МДА=0,87 (р<0,001, rИК-ИА = 0,72 (р<0,001).

Интегральный показатель липидного спектра крови – ИА в группе пациентов с признаками МС (ИА=3,55±0,3) превышал аналогичный показатель в группе контроля (ИА=2,1±0,15) в 1,7 раза (p<0,01), что свидетельствует о более выраженных нарушениях холестеринового обмена в сторону атерогенности плазмы крови у больных с ИМТ≥25 кг/м2.

После проведенного лечения отмечена положительная динамика в количественных показателях бактериальной массы пищеварительного тракта: в полости рта бактериальная биомасса в исследуемой группе (ИМТ≥25 кг/м2) статистически достоверно снизилась от 108,4 до 104,5 КОЕ/мл (р<0,01), в нижних отделах кишечника – от 1017,4 до 1015,1 КОЕ/мл (р<0,001).

На фоне нормализации биоценоза пищеварительного тракта в исследуемой группе (ИМТ≥25 кг/м2) отмечено уменьшение провоспалительного статуса и оксидативного стресса: уровни СРБ и МДА уменьшились соответственно на 24,3 и на 42,2% (р<0,001).

На фоне нормализации провоспалительного статуса произошло восстановление чувствительности инсулиновых рецепторов – HOMA IR статистически достоверно снизился на 33,4% (р<0,01) – с нормализацией углеводного и липидного спектров крови: ИА – интегральный показатель атерогенности плазмы снизился на 24,8% (р<0,01).

Динамика клинического, биохимического и провоспалительного статусов до и после лечения представлена на рис. 4.

После проведенного лечения с добавлением симбиотиков и антиоксидантов (24 недели – контрольная точка) у пациентов с МС на фоне статистически достоверного снижения ИМТ от 32,7±0,8 до 29,9±0,6 кг/м2 отмечены статистически достоверные изменения со стороны показателей системного воспаления и оксидативного стресса. Концентрация СРБ снизилась с 3,7±0,3 до 2,8±0,1 нг/мл, МДА уменьшилась с 6,41±0,74 до 3,7±0,4 мкмоль/л (р<0,01).

Отмечена положительная динамика со стороны системного воспаления (снижение концентрации СРБ на 18,7%), активности оксидативного статуса (уменьшение МДА на 42,3%), сопровождались статистически достоверной положительной динамикой показателей углеводно-липидного обмена (HOMA IR, HbA1c%, ИА). В группе пациентов с МС HOMA IR (показатель ИР) снизился от 3,0±0,2 до 2,5±0,1 с одновременным уменьшением концентрации тощакового ИРИ от 13,1±1,1 до 11,4±0,9 мкМЕ/мл (р<0,01), что свидетельствует о восстановлении чувствительности инсулиновых рецепторов. Стабилизация гликемического профиля у больных МС на фоне проведенного лечения с включением симбиотиков и антиоксидантов документируется статистически достоверным снижением уровня HbA1c на 9,8% (р<0,05).

На фоне гиполипидемической терапии (фенофибрат) добавление симбиотиков и антиоксидантов способствовало более выраженной антиатерогенной нормализации липидного спектра крови: ОХС, ТГ, ЛПНП снизились соответственно на 18,4%, 35, 13,2%, с одновременным ростом концентрации ЛПВП на 9,1% (разница статистически достоверна; р<0,05–0,01). Подобная положительная динамика со стороны липидного спектра крови суммарно способствовала уменьшению ИА – интегрального показателя атерогенности плазмы крови на 24,8% (р<0,05).

В целом по группе больных МС снижение ИМТ на 8,6%, HOMA IR (показатель ИР) на 18%, компенсаторной гиперинсулинемии (тощаковый ИРИ) на 13% суммарно через уменьшение активности симпатической нервной системы способствовало восстановлению АД до целевого уровня: до лечения – САД/ДАД=155,3±7,2/92,1±4,3 мм рт.ст., после лечения – 137±6,8/80,7±3,2 мм рт.ст. (разница статистически достоверна; р<0,001).

Заключение

Таким образом, наличие высокодостоверных корреляционных коэффициентов связей между ИМТ, выраженностью дисбиотических изменений со стороны пищеварительного тракта, тяжестью воспаления тканей пародонта и выраженностью нарушений углеводно-липидного метаболизма свидетельствует о статусе пародонтита как независимого фактора риска для сердечно-сосудистых заболеваний в сердечно-сосудистом континууме.

Состояние углеводно-липидного обмена при МС на ранних этапах его развития следует рассматривать как следствие общебиологической реакции на хроническое воспалительное состояние, индуцированное и поддерживаемое нарушениями биоциноза пищеварительного тракта

С учетом вышеизложенного влияния дисбиоза на прогредиентное течение МС нам представляется целесообразным включение пробиотиков (Симбиолакт Композитум) в комплексное лечение МС, а в качестве антиоксиданта (в условиях поликлиники) – использование Убихинона Композитум или Коэнзима ком-позитум.


Литература


  1. Арутюнов Г.П., Кафарская Л.И., Власенко В.К., Покровский Ю.А., Костюкевич О.И., Черная З.А. Биоценоз кишечника и сердечно-сосудистый континуум. Сердечная недостаточность. 2004;5(5):224–29.
  2. Бажанова О.Е., Камилов Х.П., Зойиров Т.Э. Оптимизация комплексного лечения генерализованного пародонтита. Материалы к IV международной конференции по клинической фармакологии и фармакотерапии: актуальные вопросы. 2014. С. 29–30.
  3. Голофеевский В.Н. Важнейшие вопросы патоморфогенеза и лечения неалкогольной жировой болезни печени у больных сахарным диабетом. Врач. 2013;7:8–11.
  4. Звенигородская Л.А., Черкашева Е.А., Нилова Т.В. Некоторые особенности лечения атерогенной дислипидемии у больных с неалкогольной жировой болезнью печени. Consilium mеdicum. 2011;13(5):110–16.
  5. Зорина О.А., Петрухина Н.Б., Борискина О.А., Беркутова И.С. Взаимосвязь качественного и количественного состава биоценозов ротовой полости и индивидуального генетического профиля на фоне воспалитель-ных заболеваний пародонта. 2012. С. 3–26.
  6. Микробиология и иммунология для стоматологов / Под ред. Р.Дж. Ламонта, М.С. Лантц, Р.А. Берне, Д.Дж. Лебланка. Пер. с англ. под ред. В.К. Леонтьева. М., 2010. 504 с.
  7. Папапаноу П.Н. Связь пародонтита и атеросклероза сосудов: актуальные данные и значимость для специалистов и общества. Лечащий врач. 2013;7:44–8.
  8. Суворов К.В. Пародонтит и биоценоз пищеварительного тракта: этиопатогене-тические взаимосвязи и клиническое значение. Дисс. канд. мед. наук. Тверь, 2013.
  9. Ткаченко Е.И., Суворова А.Н. Дисбиоз кишечника. Руководство по диагностике и лечению. СПб., 2006. С. 3–56.
  10. Чихачева Е.В., Тетерина Л.П. Нарушения микробиоценоза кишечника у пациентов с хроническими заболеваниями печени. Врач. 2013;7:34–9.
  11. Шилов А.М., Зорина О.А. Петрухина Н.Б. Дисбиоз кишечника, пародонтит и метаболически ассциированные сердечно-сосудистые заболевания. Фарматека. 2013;14:85–91.
  12. Шилов А.М., Марьяновский А.А., Петрухина Н.Б., Зорина О.А. Эпидемиологические взаимосвязи пародонтита, дисбиоза кишечника, атерогенной дислипидемии при метаболическом синдроме. Лечебное дело. 2014;3:56–60.
  13. Conrades V.M., Jorens P.G., De Clerck L. Selective intestinal decontamination in advanced chronic heart failure a pilot stady. Erop. J. Heart Fail. 2004;6:483–81.
  14. Corraini P., Baelum V., Pannuti C.M., Romito G.A., Aquino D.R., Cortelli S.C., Cortelli J.R., Pustiglioni F.E. Subgingival microbial profiles as diagnostic markers of destructive periodontal diseases: A clinical epidemiology study. Acta. Odontol. Scand. 2013;71(2):289–99.
  15. D’Aiuto F., Orlandi M., Gunsolley J.C. Evidence that periodontal treatment improves biomarkers and CVD outcomes. J. Clin. Periodontal. 2013;14(Suppl. 40):85–105.
  16. Gane E.J., Stedman C.A., Hyland R.H., Ding X., Svarovskaia E., Symonds W.T., Hindes R.G., Berrey M.M. Nucleotide polymerase inhibitor sofosbuvir plus ribavirin for hepatitis. N. Engl. J. Med. 2013;368(1):34–44.
  17. Lockhart P.B., Bolger A.F., Papapanou P.N., Osinbowale O., Trevisan M., Levison M.E., Tau-bert K.A., Newburger J.W., Gornik H.L., Gewitz M.H., Wilson W.R., Smith S.C., Baddour L.M. American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Peripheral Vascular Disease, and Council on Clinical Cardiology.Periodontal disease and Atherosclerotic Vascular Disease: Does the Evidence Support an Independent Association? A Scientific Statement from American Heart Association. Circulation. 2012;125(20):2520–44.
  18. O’Beilly P.G., ClaffeyN.M. A History of oral sepsis as cause of disease. Periodontal. 2000;23:13–8.
  19. Thiha K., Takeuchi Y., Umeda M., et al. Identificaion periodontopatic bacteria in gingival tissue of Japanese periodontitis patients. Oral. Microbiol. Immunol. 2007;22(3):201–07.
  20. Tonetti M.S., Van Dyke T. Periodontitis and atherosclerotic cardiovascular disease. Consensus report of working group 1 of the Joint European Federation of Periodontology and American Academy of Periodontology Workshop on Periodontitis and Systemic Diseas. J. Clin. Periodontal. 2013;84(Suppl. 4):24–9.


Об авторах / Для корреспонденции


Н.Б. Петрухина – ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава РФ, Москва
О.А. Зорина – д.м.н., проф. кафедры стоматологии ИПО ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, рук.отделения терапевтической стоматологии ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава РФ, Москва; e-mail: zorina-cniis@yandex.ru
И.М. Рабинович – д.м.н., проф., ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологиии челюстно-лицевой хирургии» Минздрава РФ, Москва
А.М. Шилов–ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва
А.М. Молчанов – ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава РФ, Москва


Похожие статьи


Бионика Медиа