Пациент с НАЖБП: алгоритм диагностики и лечения


В.В. Цуканов, О.С. Амельчугова, А.В. Васютин, Ю.Л. Тонких

ФГБУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» Сибирского отделения РАМН, Красноярск
Проанализированы современные данные о методах диагностики и принципах лечения неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) – заболевания, сопровождающегося накоплением жира в печени более 5 % от массы гепатоцитов. НАЖБП является диагнозом исключения, определение которого возможно только после тщательного анализа всех возможных специфических причин (алкоголь, вирусы гепатита, генетические заболевания и др.) и подтверждения метаболического характера патологии. Скрининг НАЖБП в обязательном порядке необходим у пациентов с ожирением. Для диагностики НАЖБП целесообразно проводить определение симптомов заболеваний печени, биохимический анализ, включающий, помимо традиционных печеночных тестов, анализы, характеризующие липидный и углеводный обмены, ультразвукового исследования печени, эластографию и, при необходимости, морфологическое исследование. Лечение НАЖБП заключается в применении низкокалорийной диеты с достаточным количеством полиненасыщенных жиров и пищевых волокон, дозированных физических нагрузок с целью снижения массы тела, использовании инсулиновых сенситайзеров, назначении эссенциальных фосфолипидов и антиоксидантов. Принципы диагностики и лечения НАЖБП быстро развиваются, что требует внимания терапевтов и гастроэнтерологов.

Согласно современному определению, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – заболевание, которое сопровождается накоплением жира в печени более 5 % от массы гепатоцитов, отсутствием значительного употребления алкоголя (20 г в день для мужчин и 10 г в день для женщин), отсутствием вирусов гепатита и других специфических причин. Распространенность этой патологии в различных странах Европы составляет примерно 30 % [1]. Среди факторов риска НАЖБП выделяют малоподвижный образ жизни, диету с высоким содержанием насыщенных жиров, фруктозы и низким содержанием антиоксидантов, ожирение и сахарный диабет. НАЖБП имеет выраженную ассоциацию с сердечно-соcудистыми заболеваниями [2].

В связи с этим метаболические аспекты взаимосвязи патологии гепатобилиарной системы, ишемической болезни сердца и сахарного диабета активно изучаются [3–7].

В диагностическом алгоритме следует выделить точку зрения нового американского руководства, согласно которому скрининг НАЖБП в обязательном порядке необходим пациентам с ожирением [8]. В обзоре, опубликованном в 2008 г., американские коллеги рекомендовали строить алгоритм диагностики неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) на определении симптомов патологии печени, наличии ожирения (индекс Кетле > 30), увеличении окружности талии (> 80 см у женщин и > 94 см у мужчин), повышении содержания триглицеридов (> 1,7 ммоль/л), превышающих норму показателей аланинаминотрансферазы (АЛТ) и γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП); подтверждении стеатоза при ультразвуковом исследовании печени и верификации гепатита при морфологическом исследовании [9].

Авторы систематического обзора, посвященного диагностике НАЖБП, обратили внимание на целесообразность анализа всех возможных причин, обусловливающих гепатит, и заключили, что НАЖБП – это диагноз исключения [10]. Многие исследователи подчеркивают важность и обязательность применения эластографии для обследования всех пациентов с гепатопатиями [11].

Лечение НАСГ заключается в применении дозированных физических нагрузок, модификации диеты, снижении массы тела, использовании инсулиновых сенситайзеров, назначении гепатопротекторов и антиоксидантов [12].

Лечение ожирения – это рациональная цель для терапии НАЖБП, т. к. снижение массы тела уменьшает содержание большинства медиаторов повреждения печени, включая содержание жирных кислот в печени и выработку провоспалительных и профибротических адипокинов, а также инсулинорезистентность. Диета с ненасыщенными жирами, холином и антиоксидантами оказывает профилактическое действие по отношению к НАЖБП [13]. Американское руководство по НАЖБП, опубликованное в 2012 г., утверждает, что снижение массы тела на 10 % уменьшает воспаление в печени [8].

Большое внимание в развитии НАЖБП уделяется терапии инсулиновыми сенситайзерами. Мета-анализ, опубликованный в 2010 г., продемонстрировал отчетливую эффективность тиазолидиндионов в лечении НАСГ [14].

В последнее время активно обсуждаются возможности применения фосфатидилхолина для лечения НАСГ. Фосфатидилхолин (ФХ), являющийся основным компонентом препарата Эссенциале форте Н, играет важнейшую роль в механизме обратного транспорта холестерина, участвуя в синтезе липопротеидов, изменяет метаболизм простагландинов и арахидоновой кислоты и снижает воспаление в печени, восстанавливает активность S-аденозилметионин синтетазы, снижает активацию звездчатых клеток и синтез коллагена.

Являющиеся одними из мировых лидеров исследования НАЖБП, Q.M. Anstee и C.P. Day показали в эксперименте in vitro, что выступает в роли агониста ядерного рецептора LRH-1, который регулирует биосинтез желчных кислот. Применение ФХ повышает содержание желчных кислот, снижает печеночные триглицериды и сывороточную глюкозу, уменьшает стеатоз печени и улучшает гомеостаз глюкозы [16].

Е.И. Сас и соавт. выступили на конференции EASL (European Association for the Study of the Liver) в 2013 г. с постерным докладом об итогах 7-летнего лечения пациентов с НАСГ и сахарным диабетом 2 типа: 215 больных получали терапию диетой и метформином 1000 мг/сут, 178 пациентов помимо этого принимали Эссенциале форте Н по 2 капсуле по 300 мг 3 раза в сутки – 1800 мг эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ) или 1368 мг/сут чистого 3-sn-фосфатидилхолина, концентрация которого в капсуле составляет 76 %. В группе пациентов, получавших метформин и ЭФЛ, к окончанию лечения была достигнута достоверная динамика содержания АЛТ, аспартатаминотрансферазы (АСТ) и ГГТП. В группе монотерапии метформином отчетливых изменений уровня печеночных ферментов в результате лечения не отмечено. Морфологическое исследование печени и определение серологических маркеров фиброза при помощи тест-системы Fibromax показали отчетливое увеличение стеатоза и фиброза печени в группе монотерапии метформином, которые не регистрировались у пациентов, находившихся на комбинированной терапии. Авторы пришли к выводу о высокой эффективности ЭФЛ в сочетании с метформином для пролонгированного лечения НАСГ у лиц с сахарным диабетом 2 типа [17].

В.В. Цуканов и соавт. в рамках европейской гастроэнтерологической недели в 2012 г. в постерном докладе показали эффективность лечения с применением гипокалорийной диеты, Эссенциале форте Н и метформина в течение 90 дней для лечения 36 пациентов с НАСГ. Всем пациентам до и после терапии осуществлена одномерная тонкослойная хроматография для идентификации нейтральных липидов и двумерная тонкослойная хроматография фосфолипидов (ФЛ) в сыворотке крови. Через 3 месяца терапии была получена статистически значимая положительная динамика содержания АЛТ, АСТ и триглицеридов, которая сопровождалась достоверным повышением концентрации ФХ, снижением содержания фосфатидилэтаноламина в сыворотке крови. Авторы пришли к заключению, что лечение ЭФЛ приводит к повышению концентрации фосфатилхолина в сыворотке крови и сопровождается нормализацией клинико-биохимических показателей у пациентов с НАСГ [18]. P. Andreone и соавт. [19] в плацебо-контролируемом исследовании использовали сочетание ФХ, силибинина и витамина Е для лечения 143 лиц с НАСГ в течение 12 месяцев. Авторы показали достоверное снижение уровня трансаминаз в группе пациентов, получавших ФХ, силибинин и витамин Е, по сравнению с группой плацебо [19].

В нашей стране широко применяется препарат ЭФЛ Эссенциале форте Н, который содержит в своем составе ФЛ, экстрагированные из бобов сои. Эссенциале форте Н можно назначать как парентерально, так и перорально (6 капсул в сутки в 3 приема). Длительность лечения и кратность курсов устанавливаются индивидуально, их оптимальная минимальная продолжительность составляет 3 месяца.

В настоящее время получена доказательная база для увеличения позитивного влияния витамина Е на течение НАЖБП [20]. В отношении возможного применения для этой цели препарата урсодезоксихолевой кислоты ведется дискуссия [8], пока не позволяющая сделать определенных выводов [21].

Подводя итоги обзору, следует заметить, что НАЖБП является диагнозом исключения, определение которого возможно только после тщательного анализа всех возможных специфических причин и подтверждения метаболического характера патологии. Нелекарственными методами лечения НАЖБП являются применение низкокалорийной диеты с достаточным количеством полиненасыщенных жиров и пищевых волокон, дозированных физических нагрузок с целью снижения массы тела. Среди лекарственных препаратов ведущие позиции занимают инсулиновые сенситайзеры, ЭФЛ (Эссенциале форте Н) и антиоксиданты.


Литература



  1. Blachier M, Leleu H, Peck-Radosavljevic M, et al. The burden of liver disease in Europe: a review of available epidemiological data. J Hepatol 2013;58(3):593–608.

  2. Eckard C, Cole R, Lockwood J, et al. Prospective histopathologic evaluation of lifestyle modification in nonalcoholic fatty liver disease: a randomized trial. Therap Adv Gastroenterol 2013;6(4):249–59.

  3. Цуканов В.В. Клинико-биохимические особенности заболеваний желчевыводящих путей у населения азиатского Севера. Дисс. докт. мед. наук. Томск, 1996.

  4. Цуканов В.В., Ноздрачев К.Г., Тонких Ю.Л. Метаболические факторы защиты коренного населения Севера при ИБС и холелитиазе // Бюлл. СО РАМН 2006. № 2. С. 100–4.

  5. Цуканов В.В., Селиверстова Е.В., Догадин С.А. Показатели липидного состава сыворотки крови и желчи при заболеваниях желчевыводящих путей у больных сахарным диабетом // Тер. архив 2005. Т. 77. № 2. С. 15–8.

  6. Цуканов В.В., Тонких Ю.Л., Бронникова Е.П. Механизм нормолипидемии у северных народностей // Клин. медицина 1999. № 2. С. 38–42.

  7. Цуканов В.В., Ноздрачев К.Г., Тонких Ю.Л. и др. Механизм обратного транспорта холестерина и холелитиаз у северных народностей // Клиническая медицина 2007. № 2. С. 33–5.

  8. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology. Gastroenterology 2012;142(7):1592–609.

  9. Oh MK, Winn J, Poordad F. Review article: diagnosis and treatment of non-alcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2008;28(5):503–22.

  10. Dowman JK, Tomlinson JW, Newsome PN. Systematic review: the diagnosis and staging of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2011;33(5):525–40.

  11. Wong VW, Chu WC, Wong GL, et al. Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease and advanced fibrosis in Hong Kong Chinese: a population study using proton-magnetic resonance spectroscopy and transient elastography. Gut 2012;61(3):409–15.

  12. Tomeno W, Yoneda M, Imajo K, et al. Emerging drugs for non-alcoholic steatohepatitis. Expert Opin Emerg Drugs 2013;[Epub ahead of print].

  13. de Wit NJ, Afman LA, Mensink M, et al. Phenotyping the effect of diet on non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2012;57(6): 1370–73.

  14. Rakoski MO, Singal AG, Rogers MA, et al. Meta-analysis: insulin sensitizers for the treatment of non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2010;32(10):1211–21.

  15. Pathil A, Mueller J, Warth A, et al. Ursodeoxycholyl lysophosphatidylethanolamide improves steatosis and inflammation in murine models of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2012;55(5):1369–78.

  16. Anstee QM, Day CP. A lipid to treat non-alcoholic fatty liver disease – the dawn of lipo-rehabilitation? J Hepatol 2012;56(4):987–89.

  17. Sas E, Grinevich V, Efimov O, et al. Beneficial influence of polyunsaturated phosphatidylcholine enhances functional liver condition and liver structure in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Results of prolonged randomized blinded prospective clinical study. J Hepatology 2013;58( Suppl. 1):S549.

  18. Tsukanov VV, Tonkikh JL, Bronnikova EP. Treatment with polyunsaturated phosphatidilcholine and metformin associated with increas of phosphatidylcholine in blood serum and clinical dynamics in patients with NASH. Gut 2012:61(Suppl. 2):A224.

  19. Andreone P, Brisc MC, Chiaramonte M, et al. Silybin conjugated with phosphatidilcholine and vitamin E improves liver damage in patients with NAFLD: the results of a randomized multicentre double-blind vs. placebo trial. J Hepatol 2011;54(Suppl.):S330–S331.

  20. Hoofnagle JH, Van Natta ML, Kleiner DE, et al. Vitamin E and changes in serum alanine aminotransferase levels in patients with non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2013;38(2):134–43.

  21. Haedrich M, Dufour JF. UDCA for NASH: End of the story? J Hepatol 2011:54(5):856–58.


Об авторах / Для корреспонденции


Цуканов Владислав Владимирович – д.м.н., профессор, ФГБУ «НИИМПС» СО РАМН, руководитель гастроэнтерологического отделения. E-mail: gastro@impn.ru
Амельчугова Ольга Сергеевна – к.м.н., ФГБУ «НИИМПС» СО РАМН, старший научный сотрудник. E-mail: am_olya@hotmail.com
Васютин Александр Викторович – к.м.н., ФГБУ «НИИМПС» СО РАМН, старший научный сотрудник. E-mail: alexander@kraslan.ru
Тонких Юлия Леонгардовна – к.м.н., ФГБУ «НИИМПС» СО РАМН, ведущий научный сотрудник. E-mail: tjulia@bk.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа